L’analyse en amont des évolutions techniques ou organisationnelles est bien souvent insuffisante, voire oubliée, et de nombreux accidents en découlent. En effet, il est souvent plus facile et moins coûteux d’utiliser des installations existantes pour mettre au point ou faire évoluer un procédé. Cela nécessite cependant d’analyser les modifications dans le détail et d’identifier correctement les risques liés aux changements envisagés. Cette fiche thématique focalise sur cette problématique.
Les activités humaines sont bien souvent encadrées par des procédures. Pourtant, dans certaines occasions, des professionnels décident de ne pas les suivre. Le BARPI et l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) analysent les événements qui illustrent ces situations afin d’en tirer des enseignements.
Ce diaporama présente le bilan des accidents pyrotechniques enregistrés dans la base ARIA en 2015. Les différents événements sont passés en revue avec leurs circonstances, conséquences et causes ainsi que les mesures correctives mises en place. Quelques points de vigilance qui se dégagent de leur analyse sont mis en évidence. Un zoom est fait sur la notion de "sécurité gérée" (capacité d’anticiper, de percevoir et de répondre aux défaillances « imprévues »), qui doit venir en complément de la "sécurité réglée" (formalismes [...]
Dans le secteur de la pyrotechnie, 12 % des accidents sont liés à des interventions humaines inappropriées : principalement des non-respects de procédures (depuis la création de la base ARIA, 132 accidents dans ce cas sur un total de 1076). En se basant sur des exemples concrets, l’objectif de cette fiche thématique est de présenter les configurations types dans lesquelles des opérateurs sont amenés à sciemment contourner des procédures et d’investiguer les causes profondes
associées, dans les différents contextes décrits.
Si l’automatisation des procédés permet de réduire la gravité et la fréquence des accidents, l’opérateur en charge de la conduite reste la pièce maîtresse de la sécurité. Pourtant on voit ici que l’environnement organisationnel dans lequel il travaille est encore trop souvent inadapté à la bonne exécution de sa tâche : produire en sécurité.
Ce premier film produit par le BARPI présente un accident réel survenu dans une usine chimique française en 2012. Ce format permet une présentation pédagogique du contexte de l’accident et une appréhension plus facile de l’enchaînement de ses causes que sur un support papier.
