Dans une unité de chimie fine, la température d’un réacteur s’élève anormalement (alarme) lors de la coulée d’un aldéhyde-phénol dans un mélange d’eau oxygénée, d’anhydride maléique, de chlorure de méthylène et de diméthylformamide. L’opérateur arrête la pompe doseuse et ferme la vanne du réservoir d’aldéhyde. La réaction s’emballe à 11h16 avant de pouvoir être noyée par une arrivée d’eau. Un disque de rupture, la verrerie de l’unité et les vitres de la cellule se brisent. Il n’y a pas de victime et l’environnement n’est pas atteint. En acquittant l’alarme de température, l’opérateur a stoppé par erreur un agitateur à 10h03. Le mode opératoire et les dispositifs en cause ne sont pas conformes à l’étude des dangers.

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