Dans une usine de fabrication d’engrais, une fuite d’ammoniac blesse 3 ouvriers, provoquant le décès de l’un d’eux. Le 1/12/94, le nettoyage hebdomadaire du sécheur est programmé. Le réacteur tubulaire du sécheur est arrêté à 6h25, refroidi et purgé. A 9h30, sa ventilation est arrêtée tandis qu’à 9h45, le service électrique procède au remplacement semestriel de l’onduleur protégeant les automates de fabrication. Cette opération consiste à arrêter les programmes, couper l’alimentation électrique de l’onduleur de service, raccorder le second onduleur puis réinitialiser les programmes. A 10 h, 3 agents d’entretien entrent dans le sécheur. Toutes les chaînes de fabrication sont arrêtées ; 2 agents nettoient les hélices d’alimentation du réacteur face à la buse d’injection d’ammoniac, le 3ème inspecte l’arrivée des gaz chauds en amont de la buse d’injection. A 10h30, la vanne automatique commandant l’injection d’ammoniac dans le sécheur s’ouvre. Le gaz contenu dans la canalisation entre la vanne automatique et une vanne manuelle, fermée, située à 10 m en amont, est libéré. Un 1er ouvrier parvient à s’échapper par la goulotte d’alimentation du sécheur après être passé sous la buse d’injection, les 2 autres se trouvant face à la buse cherchent à rejoindre la trappe d’accès au sécheur située à 25 m de distance. Un seul des 2 agents réussit à rejoindre la trappe et à s’extraire du sécheur. Après avoir parcouru moins de 10 m, le second trébuche. Équipé d’un masque, un chef d’équipe l’évacue (délai de moins de 3 min). Les 3 ouvriers se plaignant de brûlures faciales et de difficultés respiratoires sont évacués vers l’hôpital. L’un est légèrement atteint, le second plus gravement, l’ouvrier qui est tombé décèdera 6 jours plus tard des suites de ses brûlures pulmonaires. L’accident est dû à une mauvaise coordination des travaux, ces opérations de changement semestriel des onduleurs et d’entretien hebdomadaire effectuées par 2 équipes distinctes ne devant jamais être réalisées simultanément. En fin de remplacement des onduleurs, la réinitialisation des programmes des automates provoque l’ouverture des 2 vannes automatiques commandant l’injection d’ammoniac et d’acide phosphorique dans le sécheur. Les ouvriers avaient contrôlé la vidange de la canalisation à l’aide d’un manomètre indiquant la chute de pression mais en aucun cas sa vidange. Lors de l’ouverture de la vanne, la quantité d’ammoniac de la canalisation (5 l) a été libérée. A la suite de cet accident, une vanne supplémentaire est installée à l’entrée du réacteur et après la vanne automatique, des consignes précises sont mises en place interdisant toute intervention simultanée, la purge de la canalisation entre les 2 vannes doit durer 1 h, les programmes informatiques sont modifiés pour qu’aucune vanne ne s’ouvre lors de la réinitialisation, un plein joint est placé après la vanne manuelle lors des interventions, enfin, une étude complète des systèmes de sécurité de l’usine est prévue.

Télécharger la fiche détaillée au format .pdf (79 Ko)