A 0h27, un employé essaie de remplacer un manomètre situé sur un piquage à l’aval hydraulique d’une pompe qui achemine du propylène depuis une capacité vers le dépropaniseur (tour assurant la séparation du propane du reste des produits) du craqueur de l’unité éthylène d’une raffinerie. La pompe se trouve en limite de l’unité, en bordure d’une zone dégagée. Sa pression de refoulement est de 20 bar. L’employé tente de dévisser le manomètre sur le piquage à l’aide d’une clé. Pendant cette manœuvre, le piquage se casse au droit du raccordement sur la tuyauterie de refoulement de la pompe. Un jet de propylène atteint l’employé puis se dirige vers une zone dégagée. Un nuage de gaz se forme à proximité de l’unité de production puis s’enflamme très rapidement et s’accompagne d’une explosion et d’une boule de feu de 20 m de diamètre. Le feu se limite ensuite à un chalumeau qui perdure pendant quelques minutes avant que la fuite de propylène ne soit stoppée. Les calculs font état d’un débit estimé à 16 t/h. La quantité rejetée est de 1 t. Les vêtements de l’employé s’enflamment et est brûlé au 3ème degré, en particulier au visage, aux bras et aux jambes malgré le port de vêtements conformes aux règles de sécurité. Les dégâts matériels sont limités.
L’enquête montre que la victime avait suivi une procédure correcte pour le remplacement du manomètre, mais que l’épaisseur du tube utilisé n’était pas conforme à la spécification d’origine ( 2,6 mm mesuré pour une spécification de 3,7 mm). La construction d’un raccordement non conforme est la cause directe de l’accident, sans que l’enquête n’ait pu établir dans quelles circonstances la non conformité était apparue. Un vaste programme de contrôle et de réparation a été mis en œuvre sur les piquages couramment utilisés et à risque, les autres piquages étant inclus dans un plan de contrôles périodiques. La mise en place d’un système d’assurance qualité concernant les travaux de construction de même que pour toute réparation et modification est par ailleurs décidée.
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