Dans une usine de fabrication d’engrais, un bruit important se produit lors de la mise à l’air d’un compresseur. Dans l’unité de synthèse de l’ammoniac, plusieurs équipements refroidissent les installations.

Un problème de lubrification lors du redémarrage de la boucle de froid engendre l’arrêt d’un compresseur et donc de l’unité. Pour maîtriser la pression dans la boucle, un opérateur tente de redémarrer le compresseur, mais l’opération ne se fait pas assez rapidement. La pression dans la boucle montant de manière significative, l’opérateur ouvre une mise à l’air de sécurité. Cette dernière n’est pas équipée de silencieux, ce qui provoque le bruit significatif.

L’exploitant explique l’incident par la non application d’une fiche réflexe dans le temps prévu. De plus, un défaut de réglage du détendeur (recalage du pressostat) sur le circuit de lubrification (pression basse d’huile indiquée) a entrainé le déclenchement de la boucle.

L’exploitant engage les actions suivantes :

• remplacement du détendeur du circuit de lubrification lors du prochain grand arrêt ;
• révision de la fiche réflexe;
• formation et sensibilisation du personnel de l’unité ammoniac à la fiche réflexe.