Les services de secours interviennent vers 12 h dans les rues de Saint-Louis à la suite de plaintes d’odeurs âcres formulées par plusieurs dizaines d’habitants. Une patrouille de reconnaissance visuelle et olfactive permet de localiser la source de l’odeur à l’intérieur d’une usine chimique. L’exploitant est contacté. Il signale qu’entre 11 h et 11h30, une cuve contenant une fabrication de lubrifiant à base d’acrylate d’éthyle (inflammable, très réactif et très odorant : 0,001 ppm de seuil olfactif) est montée accidentellement en température (118 °C au lieu de 58 °C) et en pression (1 bar au lieu d’être sous vide). La cuve a été arrosée et dégazée. Les gaz émis ont été délestés vers les équipements de traitement des gaz de l’unité où ils sont filtrés, condensés et lavés. Les eaux de lavage sont récupérées dans une fosse de rétention en attente de pompage et de traitement par une station d’épuration en Suisse.

L’équipe entrante a pris son poste dans l’atelier de fabrication à 5 h. Elle n’a pas (ou mal) été informée par l’équipe sortante du fait que la cuve contenant de l’acrylate d’éthyle était pleine et mise en attente de poursuite de la fabrication. Pensant qu’elle était vide, la nouvelle équipe n’a pas pensé à contrôler son état. En salle de contrôle, le chef d’équipe voit sur les écrans que la pompe à vide de cette cuve, permettant de maintenir une pression de contrôle réactionnel, est en fonctionnement. Il décide de l’arrêter car il pense que l’équipe précédente a oublié de l’arrêter. Suite à l’augmentation de pression dans la cuve consécutive à l’arrêt de la pompe, la réaction de fabrication redémarre et s’emballe. Faute de pouvoir réguler le débit des gaz dans la conduite de délestage de la cuve (DN 500 et vanne tout ou rien), la vitesse de délestage trop rapide des gaz émis par la réaction ne permet pas aux systèmes d’épuration de l’unité de les neutraliser (dimensionnement insuffisant). L’émission d’acrylate d’éthyle depuis les cheminées des laveurs est ressentie aux alentours.

L’exploitant rappelle l’obligation de contrôle systématique des cuves des lignes de production par l’équipe entrante lors de la prise de poste, quelles que soient les informations délivrées par l’équipe sortante. Une sensibilisation du personnel sur le suivi précis des consignes est effectuée et une modification technique du système de délestage des gaz de la cuve vers les condenseurs et laveurs de l’unité est lancée (installation d’un bipasse de petit diamètre équipé d’une vanne sur la conduite de délestage).