Pollution
Humain
Environnement
Economique

Le CVM est un gaz inflammable et cancérigène, utilisé sous forme liquéfiée et gazeuse comme matière première pour fabriquer du PVC par polymérisation dans des réacteurs. En fin de réaction, ces derniers sont dégazés pour évacuer le CVM qui n’a pas été transformé. Le circuit de dégazage comprend un gazomètre qui sert de bac tampon avant envoi sur l’unité de condensation.

Entre 2h25 et 9 h, dans une usine de fabrication de matières plastiques, une émission de chlorure de vinyle monomère (CVM) se produit au niveau d’un point de rejet à l’atmosphère. A 2h25, une vanne en amont du gazomètre du circuit de dégazage et condensation de CVM s’ouvre sans qu’elle soit identifiée. Entre 2h45 et 4h45, plusieurs alarmes successives sur le niveau bas du gazomètre se déclenchent. En parallèle, les mesures de CVM des détecteurs chromatographiques d’un atelier où se situent les réacteurs en dégazage présentent des concentrations entre 5 et 10 ppm. Les opérateurs constatent que les vannes de 2 autoclaves sont fuyardes. Ils resserrent les vannes et font une demande de maintenance. Vers 8 h, un pic de CVM à 12 ppm est détecté au niveau du toit d’un laboratoire à proximité de l’unité de condensation. La salle de contrôle est confinée. A 8h50, l’équipe de jour constate des volutes au-dessus de la section de dégazage. Les équipes en poste ferment manuellement vers 9 h la vanne en cause restée ouverte. Le rejet de CVM est stoppé.

La fuite de CVM gazeux sur 6.5 h est estimée à 3,4 t. Compte tenu de l’orientation du vent (d’Est en Ouest), le panache de CVM s’est dirigé vers l’intérieur du site. L’inspection des installations classées met en demeure l’exploitant de fournir une évaluation des conséquences environnementales et sanitaires de l’événement.

L’ouverture par manque d’air de la vanne de sécurité du gazomètre sur le circuit de dégazage est à l’origine de l’événement. Une congestion s’est formée du fait de l’humidité présente dans le système de distribution de la vanne et d’une température de -3 °C, limitant alors le passage de l’air. L’exploitant n’avait pas identifié que la vanne pouvait être à l’origine d’un rejet atmosphérique de CVM sauf dans sa fonction de sécurité.

Le rejet a duré 6.5 h car la vanne en cause n’a pas été identifiée dans l’immédiat. Il n’y a pas d’alarme de discordance sur cette vanne (différence entre ordre et état réel). De plus, son échappement ne dispose pas de mesure de CVM en sortie. L’équipe d’exploitation a supposé des fuites au niveau des vannes de 2 autoclaves comme étant à l’origine du rejet. Elle a interprété le niveau bas du gazomètre comme étant dû à la défaillance des vannes de by-pass des compresseurs. Des consignes incomplètes, une absence de lien entre les différents problèmes en cours et un manque d’informations disponibles sur les écrans en salle de contrôle sont, entre autres, à l’origine d’un tunnel cognitif qui a empêché l’équipe d’exploitation de percevoir le point de fuite.

L’exploitant sensibilise l’ensemble des équipes d’exploitation sur cet événement et sur le plan d’action issu de l’arbre des causes. Il mène notamment les actions suivantes :

  • révision des HAZOP des systèmes comprenant des équipements pouvant conduire à un rejet de CVM à l’atmosphère. A l’issue, l’exploitant systématise l’ouverture d’un compte rendu d’événement (CRE) en cas de dysfonctionnement sur ces équipements et vérifie qu’ils sont utilisés dans des conditions conformes aux préconisations des fournisseurs ;
  • ajout d’alarmes sur les vannes pouvant être à l’origine d’un rejet de CVM ;
  • mise à jour de “fiches alarme” pour intégrer les situations qui ne se sont jusqu’à présent pas ou peu présentées sur le site ;
  • ajout d’informations sur les vues du synoptique et sur les écrans en salle de contrôle.

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