Le CVM est un gaz inflammable et cancérigène, utilisé sous forme liquéfiée et gazeuse pour fabriquer du PVC par polymérisation dans des réacteurs. En fin de réaction, ils sont dégazés pour évacuer le CVM qui n’a pas été transformé. Le circuit de dégazage comprend un gazomètre qui sert de bac tampon.
Entre 2h25 et 9 h, dans une usine de fabrication de matières plastiques, une émission de chlorure de vinyle monomère (CVM) se produit au niveau d’un point de rejet à l’atmosphère. A 2h25, une vanne en amont du gazomètre s’ouvre sans qu’elle soit identifiée. Entre 2h45 et 4h45, plusieurs alarmes successives de niveau bas du gazomètre se déclenchent. En parallèle, des détecteurs chromatographiques de CVM d’un atelier où se situent les réacteurs en dégazage déclenchement des alarmes successives de concentrations entre 5 et 10 ppm. Les opérateurs constatent que les vannes de 2 autoclaves sont fuyardes. Ils resserrent les vannes et font une demande de maintenance. Vers 8 h, un pic de CVM à 12 ppm est détecté au niveau du toit d’un laboratoire de l’usine. La salle de contrôle est confinée. A 8h50, l’équipe de jour constate des volutes au-dessus de la section de dégazage. Les équipes en poste ferment manuellement vers 9 h la vanne en cause. Le rejet de CVM est stoppé.
La fuite de CVM gazeux sur 6,5 h est estimée à 3,4 t. Compte tenu de l’orientation du vent (d’Est en Ouest), le panache de CVM s’est dirigé vers l’intérieur du site.
L’ouverture par manque d’air de la vanne de sécurité du gazomètre sur le circuit de dégazage est à l’origine de l’événement. Une congestion s’est formée dans le système de distribution bloquant le passage de l’air. L’exploitant n’avait pas identifié que la vanne pouvait être à l’origine d’un rejet atmosphérique de CVM sauf dans sa fonction de sécurité.
Le rejet a duré 6,5 h car la vanne en cause n’a pas été identifiée dans l’immédiat. L’équipe d’exploitation a supposé des fuites au niveau des vannes de 2 autoclaves comme étant à l’origine du rejet. Elle a interprété le niveau bas du gazomètre comme étant dû à la défaillance des vannes de by-pass des compresseurs. Des consignes incomplètes, une absence de lien entre les différents problèmes en cours et un manque d’informations disponibles sur les écrans en salle de contrôle sont, entre autres, à l’origine d’un tunnel cognitif qui a empêché l’équipe d’exploitation d’identifier le point de fuite.
L’exploitant sensibilise l’ensemble des équipes d’exploitation sur cet événement et sur le plan d’action issu de l’arbre des causes. Il mène notamment les actions suivantes :
- révision des HAZOP des systèmes comprenant des équipements pouvant conduire à un rejet de CVM à l’atmosphère ;
- ajout d’alarmes sur les vannes pouvant être à l’origine d’un rejet de CVM ;
- mise à jour de “fiches alarme” pour intégrer les situations qui ne se sont jusqu’à présent pas ou peu présentées sur le site ;
- ajout d’informations sur les vues du synoptique et sur les écrans en salle de contrôle.
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