Du chlore liquide (Cl2) fuit dans une usine de gaz industriels lors de la vidange sous pression d’air d’un wagon. La veille à 14 h, 2 opérateurs expérimentés raccordent un wagon de Cl2 selon la procédure « Réception / branchement des wagons » : retrait des brides installation fixe / wagon, positionnement de la lyre sur la vanne liquide du wagon et de l’arrivée en air HP de « gonflage » sur la vanne gaz du wagon, puis serrage des brides. Entre 15 et 16 h, les opérateurs installent l’arrivée d’air sur les vannes du wagon, ouvrent les vannes manuelles du réseau d’air Basse Pression (BP), testent à l’alcali l’étanchéité de la liaison lyre – wagon et détectent une fuite de Cl2. N’actionnant pas l’arrêt d’urgence prévu, un opérateurs ferme la vanne liquide du wagon en utilisant par réflexe la vanne de commande d’air la plus proche. L’installation se met en sécurité sur détection de Cl2. Deux opérateurs sous ARI resserrent la bride et stoppent la fuite. La tuyauterie de Cl2 liquide est vidée et dégazée vers les cuves de javel, puis inertée à l’air en ouvrant le réseau HP de gonflage du wagon. Les compresseurs sont arrêtés et les opérateurs prévoient de changer le joint de bride le matin suivant.

Le lendemain à 7h30, la ligne Cl2 liquide au départ du wagon est « mise en dépression » avant démontage de la lyre. Le Cl2 est orienté sur les cuves de neutralisation de lessive de soude / javel. Notant à 9h30 du givre sur les cannes de dégazage des cuves, le responsable de l’atelier vérifie la fermeture de la vanne « Cl2 liquide » sur le wagon ; Il fait enlever l’écrou de sécurité sur sa tige de commande, note que celle-ci est en partie remontée et que du Cl2 liquide circule. La vanne se ferme à 100 % quand il actionne la vanne d’alimentation en air permettant de purger le circuit. Le responsable constate vers 9h35 une fuite de Cl2 sur le réseau d’air HP de gonflage formant un 1ère flaque dans l’atelier de conditionnement. Il rejoint le local compresseur pour isoler le réseau d’air et découvre une 2ème flaque vers un sécheur d’air.

Le POI est déclenché à 9h45. Une équipe de 1ère intervention vérifie le confinement du site et le fonctionnement de la tour de neutralisation. Le personnel se confine. Une 2ème équipe installe des rideaux d’eau. Les pompiers établissent un périmètre de sécurité à 10 h ; un PC est activé, les accès routiers / autoroutiers sont coupés, les entreprises voisines se confinent. Aucune trace de Cl2 n’est relevée en limite de propriété. Les médias sont sur place. Les locaux sont assainis de 10 h à 21h45. Le POI est levé à 21h45 ; 25 kg de Cl2 piégés dans la canalisation d’air HP de gonflage ont été perdus.

Trois facteurs ont permis la remontée du Cl2 liquide dans le réseau d’air HP : réaction inadaptée de l’opérateur la veille pour fermer la vanne liquide du wagon, chute de pression lors de l’inertage à l’air plus long que prévu en raison de l’ouverture partielle de la vanne liquide du wagon (réseau d’air sous-dimensionné), non fonctionnement du système de sécurité par pression différentielle dP dû à une erreur de manipulation. La mise en sécurité déclenchée par la détection de Cl2 le 26/05 avait entraîné la fermeture de la vanne de sectionnement ; sa réouverture demande de réarmer le système dP dans l’atelier, mais les opérateurs ne le font pas et utilisent les 2 vannes manuelles du by-pass de la vanne dP.

Le 29/05, un arrêté impose le maintien à l’arrêt des installations dans l’attente d’un rapport de l’exploitant sur les causes de l’incident et la mise en place des mesures compensatoires. Des mesures correctives sont prises : mise à jour, refonte ou création de procédures du système de gestion de la sécurité (SGS) pour encadrer les opérations incriminées avec une formation adaptée des opérateurs, installation de vannes 3 voies manuelles sur le réseau d’air BP de commande en amont des instruments pour purger l’alimentation en air de la vanne wagon et éviter la fermeture inappropriée et par réflexe de la vanne d’air, condamnation (réversible) du by-pass de la sécurité dP, uniquement utilisé lors de la maintenance des installations (vannes manuelles cadenassées), dissociation des réseaux d’air HP process / gonflage avec un compresseur chacun pour éviter les perturbations entre les 2 réseaux et augmenter les capacités de fourniture d’air insuffisantes lors de l’incident, installation enfin sur les 2 réseaux de 2 réservoirs « pièges à liquide » tampons.

D’autres mesures sont prévues par la suite : augmentation du réseau de détection de Cl2 pour couvrir notamment le local compresseur, installation d’une détection Cl2 sur les 2 réseaux d’air comprimé HP process / gonflage avec asservissement de la fermeture de vannes en cas de détection, installation d’une gaine d’extraction d’air dans le local compresseur reliée à la tour de neutralisation, contrôle périodique de l’efficacité de la formation des opérateurs (procédure SGS) et gestion au travers du SGS des conditions d’utilisation des by-pass sécurisés.

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