Pollution
Humain
Environnement
Economique

Une très violente explosion a lieu à 13h20 dans une unité d’isomérisation des essences de la 3ème raffinerie du pays (460 000 barils/j – 2 000 employés). Arrêté le 21/02 pour maintenance, le séparateur redémarre le 23/03 à 2 h. Les opérateurs introduisent une charge d’hydrocarbures très inflammables dans la colonne de séparation du raffinat. Le niveau de liquide en pied de colonne en exploitation normale avoisine 2 m. L’indicateur de niveau avec report en salle de contrôle (SdC) est conçu pour mesurer un niveau maximum de 3 m. Au delà, l’opérateur en SdC ne connaît pas la hauteur réelle de produit. Une 1ère alarme signale un niveau haut, une 2ème alarme redondante ne se déclenche pas. L’introduction de la charge est stoppée à 3h30, le niveau réel est alors de 4 m. Vers 9h50, les opérateurs mettent en circulation le liquide et effectuent un ajout dans la colonne déjà pleine. Les brûleurs du four sont allumés à 10 h alors que la hauteur de liquide dans la colonne est 20 fois supérieure au niveau normal (42 m) et que l’indicateur affiche le niveau 3 m en SdC. A 12h40, une alarme pression haute se déclenche, 2 brûleurs sont arrêtés. La vanne de régulation de pression utilisée dans la procédure ne fonctionnant pas, un opérateur ouvre une vanne manuelle pour évacuer les gaz vers le réservoir de purge. Vers 13h, les opérateurs ouvrent une vanne en pied de colonne et évacuent les liquides vers les stockages. Mais ces liquides très chaud transitent par un échangeur réchauffant la charge alimentant la colonne dont la température dépasse 150 °C ; le liquide contenu est à sa température d’ébullition, son expansion accroît encore le niveau dans la colonne qui déborde dans les conduites verticales exerçant une forte pression sur les 3 soupapes 50 m plus bas. Les soupapes s’ouvrent à 13h14, le liquide s’écoule vers le réservoir de purge à l’autre extrémité de l’unité. Son alarme de niveau haut défectueuse, il se remplit et 28m3 de liquide sont éjectés par le conduit durant 2 min. Un nuage inflammable se forme et s’étend allumé à 13h20 par le moteur d’une camionnette située à 8 m du réservoir de purge initiant plusieurs explosions et incendies. La déflagration est ressentie à 8 km. Les flammes atteignent 20 m de haut, les fumées sont visibles à plusieurs km. L’exploitant installe des détecteurs et la population reste confinée pendant 2 h. Les pompiers maîtrisent le sinistre en 2 h. 15 sous-traitants participant à une réunion sur l’arrêt de cette unité dans des baraques de chantier à 140 m sont tuées et 180 blessés sont à déplorer. Les dégâts sont très importants dans l’unité et sur la zone de stockage où plus de 50 réservoirs sont endommagés et des immeubles proches atteints. L’enquête met en exergue la présence d’équipements de conception dépassée, le dysfonctionnement d’organes de sécurité, l’absence ou l’insuffisance de procédures, des erreurs commises par des opérateurs mal formés et un niveau de sécurité du site entamé par des investissements insuffisants.