Dans une usine de fabrication d’engrais et de produits chimiques inorganiques classée Seveso seuil bas, 2 opérateurs sont asphyxiés lors du nettoyage d’un réacteur, ayant servi à la préparation d’engrais liquide contenant du nitrate de manganèse. Un des opérateurs ouvre la trappe du réacteur et place le tuyau d’eau dans le réacteur, l’autre opérateur ouvre l’arrivée d’eau. A ce moment, l’opérateur près de la trappe perd sa prothèse dentaire au fond du réacteur et entre dans le réacteur afin de la ramasser. Il perd connaissance en raison de la faible teneur en oxygène. Le 2e opérateur donne l’alerte. Un autre employé entre dans le réacteur pour porter secours à la victime et s’évanouit à son tour. 2 autres opérateurs parviennent à sortir une des victimes du réacteur. Les pompiers sortent la 2e victime. L’unité de production est évacuée et ventilée. L’exploitant mesure le niveau de gaz dans l’atmosphère de l’atelier. Les 2 victimes décèdent par la suite.
Lors de l’accident, les opérateurs ne disposent pas d’équipements de protection individuelle, ni de moyens de mesure du taux d’oxygène dans l’atmosphère. Les conditions de travail en atmosphère confinée ne respectent pas les exigences réglementaires. L’autorisation pour effectuer des travaux sur les réacteurs ne font pas l’objet d’évaluation des risques. Les procédures ne précisent pas les règles à suivre, ni les équipements à utiliser, en cas d’accident. La méconnaissance des dangers et la surprise de la survenue d’un tel événement entraînent l’opérateur à avoir un comportement inapproprié au moment de l’accident.
Afin d’éviter la survenue d’un tel accident, l’exploitant prévoit de :
- former le personnel, notamment sur l’utilisation des équipements de protection individuelle et les premiers secours, augmenter la fréquence des formations et réaliser des cas pratiques ;
- embaucher un responsable supplémentaire ;
- élaborer de nouvelles procédures notamment pour les travaux particulièrement dangereux ;
- mettre à jour les fiches de données de sécurité (FDS) des substances utilisées dans la production, et les mettre à disposition du personnel ;
- élaborer des fiches réflexes à partir des FDS pour notamment, préciser la conduite à tenir en cas d’accident et les équipements de protection à avoir ;
- acheter des équipements de protection individuelle supplémentaires et élaborer des nouvelles règles de gestion ;
- mettre à jour les risques professionnels pour l’ensemble des postes de travail.
