A 20h24, un dimanche, le système de sécurité incendie (SSI) se déclenche au niveau du local eau glacée dans la galerie technique d’un bâtiment d’une usine de matériel médical. Un des 2 agents de sécurité se rend sur place. Il constate la présence d’un nuage et contacte les secours et l’astreinte du site. Le nuage provient de la rupture de l’enveloppe de l’équipement en charge d’injecter, dans le réseau d’eau des tours aéroréfrigérantes (TAR), le produit de traitement biocide. L’installation était en arrêt depuis le vendredi soir pour permettre le remplacement des TAR par des tours adiabatiques. L’agent ayant effectué la levée de doute est transporté à l’hôpital pour contrôle.
L’investigation réalisée fait apparaître 3 éléments, qui additionnés, ont conduit à l’incident :
- le remplacement des TAR par des tours adiabatiques nécessite la vidange du circuit d’eau et son rinçage avant l’injection d’eau glycolée. Pour cela, la boucle d’injection de biocide doit être isolée en fermant deux vannes sur le circuit. L’une d’elles est restée ouverte par erreur. Lors de l’injection d’eau glycolée un mélange entre le biocide et l’eau glycolée s’effectue. Un technicien s’aperçoit qu’une des vannes du circuit devant être isolé est restée ouverte. Il la ferme. Le mélange biocide / eau glycolée se retrouve enfermé entre les deux vannes. Ce mélange incompatible génère une réaction exothermique. Cette réaction s’est déroulée pendant plus de 24 h induisant une élévation de pression et de température qui a conduit à la rupture de la tuyauterie ;
- l’équipement d’injection de biocide ne possédait plus de soupape, depuis un incident en 2016 où elle avait été remplacée par un bouchon ;
- l’isolation de la boucle d’injection pendant plus de 24 h est une opération exceptionnelle pour laquelle les risques n’avaient pas été évalués.
L’exploitant s’interroge sur les conditions ayant conduit l’opérateur en charge des travaux à oublier la fermeture d’une des vannes. Il vérifie la robustesse de son process de préparation des travaux. La mise en place d’une procédure permettant de tracer toutes les modifications apportées à un équipement est une réponse pour éviter d’oublier les modifications réalisées. Une procédure d’évaluation des risques en cas de travaux est appliquée sur le site. Elle devrait être étendue aux opérations d’arrêt partiel d’équipements et aux utilisations d’équipements en mode dégradé.
