Vers 8 h, une cuve hermétique contenant 200 ml d’agents infectieux est vidangée dans le réseau des eaux usées d’une usine de fabrication de préparations pharmaceutiques. La cuve n’a pas été décontaminée au préalable par un passage en autoclave comme le prévoit la procédure. Ces effluents sont composés de 140 ml de virus poliomyélitique, 8 ml de virus de l’hépatite A, 30 ml de virus rabique et 20 ml d’échantillons inactivés de virus poliomyélitique (agents infectieux de “type 3”).

Les effluents sont collectés et retenus dans l’un des bassins de prétraitement du site de 1 100 m³. En attendant le traitement, ce bassin reste isolé. Il n’y a pas eu de rejet à l’extérieur du site.

Deux causes sont identifiées :

• une anomalie de flux : 2 familles de déchets (déchets solides et liquides) sont présentes sur un même chariot ;
• ne anomalie d’identification : le scotch témoin “autoclave” était absent sur la cuve contenant les agents infectieux.

Afin d’éviter un incident similaire, les actions suivantes sont prises :

• un scotch témoin “autoclave” est mis en place sur l’ensemble des déchets liquides, pour avoir une pratique homogène dans tous les laboratoires ;
• le flux sécurisé des déchets est redéfini : les emplacements au sol des chariots sont marqués, les déchets liquides/solides sont systématiquement séparés ;
• une étude est menée pour trouver des solutions alternatives de tri, de décontamination et d’élimination des déchets ;
• l’organisation des cycles d’autoclaves du laboratoire est révisée afin d’augmenter la capacité et de réduire l’encours de déchets à traiter ;
• les opérateurs laverie sont formés sur les consignes : il est interdit d’ouvrir ou de décontaminer à nouveau les cuves sans scotch témoin “autoclave”. Les techniciens du laboratoire bactériologique sont formés au nouveau flux “déchets”.