Dans une usine chimique de fabrication d’engrais, un panache de fumée orangée se dégage vers 6 h au-dessus de l’unité acide nitrique en cours de redémarrage après un arrêt pour maintenance de 3 semaines. Lors du redémarrage de la colonne d’absorption des effluents nitreux de l’unité à 5h35, les opérateurs de conduite constatent que la pression dans la colonne est trop basse et essaient de fermer les vannes l’alimentant depuis la turbine. Bien que la commande de fermeture ait été enregistrée dans le système de conduite, la pression reste basse dans la colonne. A 6h30, une ronde dans l’unité permet de découvrir que les vannes en question ne sont pas alimentées en air instrumentation, car leur conduite a été condamnée par erreur pendant les travaux. Une intervention d’urgence permet de raccorder la conduite aux vannes qui redeviennent manœuvrables. A 7h20, la pression de la colonne et son débit d’absorption redeviennent normaux: le débit de NOx à la cheminée baisse progressivement et le panache nitreux disparait de l’atmosphère.
L’analyse de l’accident montre que la localisation de l’alimentation en air instrument est éloignée des vannes reliées à la colonne. Un intervenant extérieur en charge de démanteler un tableautin comportant des éléments de commande des vannes a déconnecté et condamné la conduite d’air alimentant le tableautin. Il a aussi condamné par erreur l’alimentation en air des vannes qui se trouvait au même endroit, n’imaginant pas que leur alimentation puisse se trouver aussi loin d’elles. De plus, le mode opératoire de cette intervention n’avait pas un niveau de précision permettant à l’intervenant extérieur de comprendre la fonction réelle de cette alimentation en air à cet endroit.
Deux éléments ont retardé l’identification du problème par l’équipe de conduite le jour de l’accident :
- le synoptique en salle de contrôle n’affichait pas la position réelle des vannes, mais juste la bonne prise en compte de l’ordre de fermeture. Le seul moyen de s’en rendre compte était donc d’aller voir dans l’unité, une fois compris que les tentatives de réglage en salle de contrôle étaient sans effets ;
- l’éloignement entre les vannes et leur alimentation a retardé l’identification du problème par les rondiers investiguant le problème.
L’exploitant améliore l’identification des paramètres critiques dont la dérive augmente la teneur des rejets en NOx à la cheminée. Il formalise dans une fiche réflexe les mesures à prendre par les opérateurs en cas de dérive de ces paramètres. Il ajoute le report de la position des vannes alimentant la colonne sur les synoptiques du système de conduite en salle de contrôle et sensibilise ses équipes à donner un bon niveau de précision aux modes opératoires des travaux programmés.
