Dans la salle des machines d’un abattoir, un technicien purge la bouteille basse pression de l’installation de réfrigération. En fin d’opération, il se fait surprendre par une fuite d’ammoniac. Il actionne la vanne à balancier, mais celle-ci se bloque. Devant l’ampleur de la fuite, il décide d’aller chercher des équipements de protection avant de poursuivre son intervention. Pendant qu’il hésite sur le choix de l’équipement à utiliser, le deuxième seuil de détection d’ammoniac se déclenche. L’électricité est coupée, l’alarme des quais d’expédition déclenchée. Le technicien est rejoint par ses collègues. Un binôme s’équipe d’appareils respiratoires isolants et pénètre dans la salle des machines. Il abat le nuage opaque d’ammoniac en l’arrosant et ferme la vanne. Pendant ce temps, la production est arrêtée et les bâtiments évacués.
Une société spécialisée vérifie l’installation de réfrigération. Elle est remise en fonctionnement 1 h après la fuite. La quantité d’ammoniac rejetée est estimée à 92 kg. La concentration en ammoniac dans la salle des machines baisse progressivement. Elle atteint 4 ppm 24 h après l’incident.
Plusieurs facteurs contribuent à la fuite initiale :
- la purge n’a pas été identifiée comme une opération à risque. Son déroulement et les précautions à prendre ne sont pas formalisés par une procédure ;
- si le technicien a bien été formé au risque ammoniac en 2011, il n’a bénéficié d’aucun recyclage depuis ;
- l’équipement de protection individuelle adapté à la purge de la bouteille n’était pas disponible, obligeant le technicien à s’éloigner pendant l’opération. Ce manque avait été identifié, mais pas corrigé.
La fuite initiale est aggravée par :
- la défaillance de la vanne à balancier lors de la première tentative de fermeture. Cette vanne a plus de 10 ans. C’est un mélange pâteux d’huile et d’ammoniac qui a empêché sa fermeture. La maintenance réalisée sur cet équipement était insuffisante. Plusieurs dysfonctionnements avaient été signalés. La vanne n’avait pas été changée, car cela nécessitait un arrêt de l’installation ;
- la fermeture effective tardive de la vanne à balancier. Plusieurs éléments ont contribué à cela : l’absence de moyen de coupure en dehors du nuage d’ammoniac, l’éloignement des équipements de protection et l’absence de consignes de gestion de fuite.
Suite à l’événement, l’exploitant prend plusieurs mesures correctives :
- mise à niveau et contrôle annuel des équipements de protection individuelle et de leur accessibilité ;
- remplacement de la vanne défaillante et renforcement du contrat de maintenance de l’installation de réfrigération ;
- ajout d’une vanne de coupure en amont du circuit d’ammoniac ;
- identification des opérations à risque et formalisation de leur déroulé par un mode opératoire ;
- renforcement du maintien de la qualification des techniciens manipulant les installations d’ammoniac.
