Qu’elles soient matérielles ou humaines, 1/4 des accidents survenus dans des ICPE soumises à enregistrement ou autorisation depuis 2016 présente au moins 2 défaillances. Les premières vérifications post-accident portent le plus fréquemment sur le système en cause : a-t-il bien fonctionné comme prévu ? Est-ce que les actions humaines nécessaires ont été effectuées ? La présence d’une défaillance n’est déjà pas en soi un événement anodin ; la confrontation à des défaillances multiples l’est encore moins. Aussi est-il important de savoir analyser à son juste niveau et avec tout le recul nécessaire cette multiplicité, car elle vise à orienter les investigations sur la nature des causes profondes des défaillances : existence de modes communs, présence de défaillances génériques, défaillances attachées à un système isolé insuffisamment analysé, défaillances plus profondes liées aux modes d’organisation… Autant de pistes qui expliqueraient l’origine des défaillances multiples et permettraient d’y remédier.

• FT Défaillance multiples