Vers 18h30, un rejet de 5 t d’ammoniac (NH3) se produit durant 15 min à 8/10 m de hauteur par 2 soupapes placées sur les équipements d’une ligne de fabrication de solution de nitrate d’ammonium. Quatre personnes situées à 1 100 m au NE de l’unité sont incommodées ; l’une d’elles sera hospitalisée quelques heures.

A la suite d’un arrêt pour travaux de l’unité et du traçage vapeur, de l’NH3 se condense dans une ligne de prise de pression. La mesure de ce paramètre, faussée par l’arrêt du réchauffage par la vapeur par les opérateurs, provoque l’ouverture automatique d’une vanne. L’NH3 déborde par un évaporateur via une tuyauterie gaz. La sécurité niveau haut n’était pas indépendante du procédé et était inopérante.

L’exploitant installe une deuxième sécurité (niveau très haut / mesure de température), indépendante de la première (niveau haut / capteur de pression). La méconnaissance de l’automatisme de conduite est à l’origine de l’accident, les opérateurs n’ayant pas conscience que l’arrêt du réchauffage provoquerait le dérèglement du capteur de pression sur la ligne.

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