Un bac en nettoyage explose après 15 jours de production. Associé à une essoreuse endommagée, il en collecte des eaux de lavage trop chargées en 2 azobis 2 méthylbutyronitrile (dérivé de l’hydrate d’hydrazine). Anticipant une difficulté de vidange par pompe, un opérateur utilise un flexible et chauffe le mélange à la vapeur à 128°C durant 15 min, la température de consigne étant de 40 °C (lavage à l’eau chaude) et l’AIVN se décomposant dès 50°C. La décomposition du mélange s’accélère et après 70 min de latence, l’opérateur étant absent (changement de poste), le couvercle du bac fixé par 50 boulons est arraché et projeté. Les gaz s’enflamment, le feu gagne les parties combustibles de l’unité. Le POI est déclenché. Le feu s’éteint 5 min plus tard, l’intervention dure 35 min. Des équipements sont endommagés (réservoir, essoreuse, filtre, gaines). Les fabrications sont suspendues. Des procédures et modes opératoires sont révisés. La formation du personnel est renforcée.

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