Dans une raffinerie, un accident se produit sur un des échangeurs d’une unité d’hydrodésulfuration. L’équipement, globalement situé entre les pompes de charge et le four, réchauffe la charge à l’aide des produits chauds issus du réacteur. En amont de l’échangeur, de l’hydrogène sous pression est injecté dans la charge. L’échangeur est équipé de faisceaux interchangeables montés avec des plaques déflectrices. Lors de l’arrêt, certains faisceaux sont par erreur remontés à l’envers. Lors de la remise en route de l’installation, alors que le compresseur (circuit H2) est à 75 % de sa capacité, un des déflecteurs est arraché et vient obstruer l’entrée de l’échangeur. Les sécurités déclenchent l’arrêt du compresseur et les soupapes relâchent une partie du contenu.