Vers 5 h, un feu se déclare dans la chambre froide d’une usine de fabrication de produits chimiques. Elle contient 45 kg de peroxyde organique stockés à -25 °C car il entre en décomposition à – 5°C. Une alarme se déclenche en salle de contrôle. Un opérateur se rend sur place pour effectuer une levée de doute. Il constate des flammes qui sortent sous la toiture de la chambre froide. L’exploitant active son POI ainsi que sa sirène POI et fait évacuer le personnel. La circulation ferroviaire est interrompue sur le site. Les pompiers du site déploient leurs moyens d’extinction (4 lances) et détournent les eaux d’extinction vers une fosse de confinement. Ils poursuivent le refroidissement jusqu’à 6 h. Les pompiers de la plateforme effectuent des relevés de température à la caméra thermique avant d’ouvrir le sas de la chambre froide. La température de la porte d’entrée est de 37 °C et celle de l’entrée du sas est de 30 °C. Les pompiers vérifient l’intégrité de la structure puis ouvrent l’ensemble du bâtiment (entrée + sas + chambre froide) pour le ventiler. Le POI est levé à 7h45. Les secours externes quittent le site à 8 h.

13 bidons de 3,6 kg de peroxyde organique stockés dans le sas de la chambre froide ont fondu. Ils sont évacués comme déchets. Il n’y a pas de traces d’eau à l’intérieur du sas. 

La chambre froide dispose de 3 groupes froids indépendants, c’est-à-dire, que chacun des groupes peut à lui seul assurer une température de -25 °C. Un des groupes alimente le sas. L’inertie thermique de la chambre permet de maintenir la température entre -25 °C et -15 °C pendant 24 h avec une température extérieure de 39 °C. Le paramètre de conduite principal de la chambre froide est la température. Elle dispose de 3 sondes dont les alarmes à -15 °C et -20 °C, comme les autres alarmes présentes dans la chambre froide, sont remontées de manière groupée en salle de contrôle. Si elles sont acquittées en local, elles disparaissent en salle de contrôle.

La décomposition du peroxyde menant à l’incendie s’est produite à la suite d’une montée en température dans le sas. En effet, la température du sas a atteint la température de décomposition du peroxyde car le clapet de la vanne 4 voies du groupe froid du sas a dysfonctionné. Cela a entrainé une entrée d’air chaud dans le sas. La température extérieure, supérieure à 39 °C a contribué à une augmentation rapide de la température dans le SAS.

2 jours avant l’événement, les techniciens de maintenance découvrent du givre sur un des groupes, alors qu’un autre groupe est hors-service depuis 6 mois. Ils décident de lancer une opération longue de dégivrage. Afin d’assurer le maintien de la température de stockage du peroxyde, les 34 bidons présents à ce moment-là dans la chambre froide sont déplacés dans le sas. La commande du groupe hors-service avait été réalisée en juin car elle était en attente du lancement du plan global de modernisation des groupes froids du site, à la suite d’évolutions réglementaires.

La veille de l’événement, 21 bidons sont retirés du sas. Un technicien, remplaçant l’intervenant habituel en congé, effectue le retrait. A son arrivée vers 10 h, il souhaite mettre la temporisation sur l’alarme de détection d’ouverture du sas pour effectuer son chargement sans déclencher cette alarme pendant la temporisation de 20 min. Ne disposant pas de la bonne clé, une alarme se déclenche immédiatement. Il l’acquitte sans vérifier qu’il s’agit de l’alarme d’ouverture du sas. Il ne sait pas que les alarmes sont groupées et que l’acquittement en local les efface de la salle de contrôle.

Alors que le dégivrage du groupe froid est terminé, les 13 bidons restant dans le sas ne sont pas remis dans la chambre froide car les techniciens de maintenance sont occupés pour le redémarrage d’un autre atelier. En l’absence de consignes de la part des titulaires absents et occupées au redémarrage de l’atelier, les équipes postées ne font pas de relevés de température ni dans l’après-midi, ni dans la nuit avant l’événement. La montée en température dans le sas n’a donc pas été détectée.

A l’issue de l’événement, l’exploitant met en place les actions suivantes :

• partage du retour d’expérience avec les autres sites du groupe stockant des peroxydes 
• prise en compte des températures extérieures supérieures à 39 °C pour le remplacement des groupes froids ;
• modification de la technologie des groupes froids ;
• modification de l’organisation en cas d’absence des titulaires et formation des remplaçants ;
• formation sur le fonctionnement des alarmes de la chambre froide ;
• analyse des défaillances de la chambre froide et rédaction d’une procédure définissant les actions à mener pour chaque défaut.