Dans une usine chimique, le hublot (diamètre DN 200) d’un échangeur de chaleur se rompt, occasionnant une fuite de vapeur d’eau. L’alarme incendie se déclenche. Un épais nuage de vapeur est visible dans l’unité. L’échangeur est by-passé.

Le hublot avait été monté la veille. Après l’événement, il est constaté un défaut de montage. Il n’existait pas de mode opératoire pour sa mise en place.

A la suite de l’événement, l’exploitant prévoit :

• la rédaction d’un mode opératoire de montage des hublots ;
• la présence d’un technicien de la maintenance pour la supervision du montage des hublots ;
• l’émission d’un procès-verbal de montage avec une liste de points à contrôler (check-list).

En présence du service d’inspection reconnu, le hublot est remonté en utilisant le mode opératoire et la procédure de contrôle, afin de la valider.