A 9h55, dans une usine de production d’engrais, une émission de vapeur contenant de l’ammoniac se produit dans un atelier de stockage d’acide nitrique. L’alarme sonore et visuelle se déclenche pour évacuer le personnel présent dans l’unité. A 9h57, l’unité est arrêtée manuellement depuis la salle de commande. L’unité redémarre à 11h45. L’installation avait redémarré 3 jours avant l’incident.

Vers 12h15, 3 opérateurs effectuant des interventions dans l’atelier signalent qu’ils ont été exposés à l’ammoniac, car ils n’ont pas pu mettre leur masque pour évacuer la zone. Pris en charge par les secours pour contrôle, ils reprennent leur poste le lendemain. L’exploitant estime entre 10 et 100 kg la quantité d’ammoniac rejetée à la cheminée.

Les vapeurs en sortie d’un réacteur se sont chargées en ammoniac à la suite d’un arrêt soudain de l’alimentation en acide nitrique. Cet arrêt aurait dû provoquer l’arrêt automatique de l’alimentation en ammoniac par les sécurités de débit bas acide nitrique et de dérive du ratio acide nitrique/ammoniac. Elles avaient été shuntées pour ne pas déclencher l’atelier, du fait de la réduction de l’allure du réacteur, pour cause de perturbations de l’approvisionnement en acide nitrique. La visualisation des shunts n’est pas directement disponible sur les écrans de contrôle du réacteur. Le shunt n’avait pas été signalé sur le classeur prévu à cet effet par la procédure de gestion des shunts. De plus, les sécurités n’ont pas été contrôlées lors du changement de poste. L’alimentation en ammoniac a donc été arrêtée manuellement par l’opérateur en salle de contrôle qui pilote 3 ateliers en même temps. Il a tenté plusieurs manœuvres pour rétablir l’alimentation en acide avant de stopper l’alimentation en ammoniac, ce qui a entrainé un remplissage du réacteur en ammoniac seul pendant quelques minutes.

L’arrêt soudain de l’alimentation en acide nitrique est dû à la fermeture intempestive du clapet de fond du bac de stockage. Un seul bac sur le site était disponible pour l’alimentation du réacteur, l’autre étant utilisé pour le stockage d’acide non conforme. L’utilisation simultanée de ce bac pour l’alimentation du réacteur et le chargement d’un camion ont conduit à un débit de soutirage important dans le bac. La vitesse d’écoulement du produit a entraîné la fermeture du clapet de fond. L’opérateur en salle de contrôle n’a pas d’information sur le débit de chargement du camion, ni sur les manœuvres manuelles au poste de chargement.

A la suite de l’événement, l’exploitant met en place les actions suivantes :

• réparation du clapet de fond du bac de stockage d’acide nitrique ;
• vérification de la prise en compte des shunts à chaque prise de poste ;
• réalisation d’audits de la procédure de shunt et modification des droits d’accès pour opérer un shunt ;
• amélioration de la visualisation des shunts en salle de contrôle ;
• étude sur les conditions d’évacuation dans l’atelier.

Une enquête du BEA-RI est réalisée.