Vers 14h15, durant une période de confinement de la pandémie de COVID-19, dans le local “acide” d’une usine spécialisée dans la fabrication d’aliments pour bébé, 600 l d’acide sulfurique concentré à 96 % sont transférés par erreur dans une cuve de stockage d’acide nitrique à 30 % remplie à hauteur de 1 250 l. Un nuage jaunâtre puis rougeâtre, résultant de la formation de dioxyde d’azote, se forme par réaction de l’acide sulfurique avec l’acide nitrique dilué. Les 70 employés sont évacués. Les pompiers sont alertés. Un périmètre de sécurité de 300 m est mis en place. La rue à proximité est coupée de 15 h au lendemain 18 h. Par précaution, un centre commercial est évacué et les habitants sont invités à se confiner. Les pompiers installent deux rideaux d’eau et une lance est dirigée sur la cuve pour la refroidir. Un pompier est légèrement blessé. Le personnel regagne l’usine vers 19 h, mais l’opération se poursuit. La production est arrêtée durant 7 h.

En concertation avec le directeur de l’usine, le scénario consiste à faire vidanger la cuve par une société spécialisée après stabilisation par adjonction d’acide chromique. Les opérations démarrées le 10/04 s’achèvent le 15/04 avec l’enlèvement de la cuve qui est démantelée. Tous les déchets, y compris l’eau ayant servi au refroidissement externe de la cuve et non contaminée, sont éliminés par des entreprises autorisées à recevoir les déchets dangereux.

L’accident est dû à plusieurs défaillances humaines. La commande d’acide a été réalisée en remplacement par un technicien maintenance, car le magasinier était en arrêt maladie. Rencontrant des difficultés pour trouver la bonne référence, il commande de l’acide sulfurique au lieu de l’acide nitrique. Par ailleurs, le transfert d’acide également effectué habituellement par le magasinier, est réalisé en remplacement par un alternant sensibilisé aux risques chimiques mais peu expérimenté (un seul transfert d’acide à son actif). La procédure ne précise pas le type d’acide à transférer. Aucune affiche n’est présente dans le local et la cuve indique seulement qu’il s’agit d’acide. Il est accompagné d’un collègue titulaire du service maintenance en appui à l’extérieur du local, sans formation particulière pour ce type d’opération.

L’exploitant prend les mesures suivantes :

• mise en place d’affiches dans le local, sur la rétention et au niveau de la cuve extérieure ;
• ajout du contrôle de la référence dans la procédure ainsi que les gestes réflexes en cas d’urgence ;
• automatisation du contrôle de référence avant transfert ;
• identification des tâches du magasinier, des responsabilités et formations nécessaires pour chaque tâche de ce poste ;
• renforcement de la formation des opérateurs concernant les transferts, les produits chimiques et mise à jour de la procédure ;
• désignation des personnes responsables du transfert d’acide : le magasinier et 2 opérateurs, affichage sur la porte du local de la liste des personnes habilitées.