Vers 6h50, des vapeurs nitreuses orangées se dégagent lors d’un nettoyage périodique dans une usine fabriquant des biscuits. Les bagues en laiton nickelé d’une des lignes sont nettoyées selon le protocole standard. Après nettoyage et rinçage, les bagues ne semblant pas assez propres, celles-ci sont placées dans un seau contenant un mélange d’eau et d’acide fort composé d’acide nitrique (45 %) et d’acide phosphorique. Dans un second seau contenant le même mélange, le personnel place les bagues d’une seconde ligne, non nettoyées selon le protocole standard. Le dégagement orangé se produit quelques minutes plus tard. Le personnel présent évacue le site. Les secours auscultent 8 personnes incommodées ou chamboulées par l’évènement. La production est arrêtée entre 6h50 et 10h20.
L’opérateur a utilisé un acide fort, dosé manuellement par ses soins, donc faiblement dilué et non cité dans le protocole standard de nettoyage des diffuseurs. Ce produit chimique est accessible car stocké dans un local dont les opérateurs ont le code.
L’exploitant met en place les actions suivantes :
- rappel aux équipes concernant le respect obligatoire des protocoles de nettoyage et l’interdiction du dosage manuel ;
- analyse des fiches de sécurité (FDS) de tous les produits de nettoyage pour identifier les substances puissantes et les incompatibilités notifiées ;
- mise en place d’un module de formation risque chimique suivi par l’ensemble du personnel et d’une formation approfondie pour les opérateurs de certains postes ;
- renforcement de la partie risque chimique du module d’accueil sécurité ;
- mise en place d’un stockage sous clé pour les produits chimiques acides ;
- révision de la fréquence de nettoyage des diffuseurs et intégration d’un mode dégradé du protocole standard si les résultats du nettoyage ne sont pas satisfaisants.
