Lors d’un changement de conteneur dans une fromagerie, un mélange entre de la javel et de l’acide nitrique intoxique un employé. Pour effectuer ce changement, l’opérateur doit vider les derniers litres dans le nouveau conteneur à mettre en place, car ces derniers sont consignés et doivent être renvoyés vides. Il se trompe et vide les derniers litres d’eau de javel dans un conteneur d’acide nitrique. En sortant le conteneur à l’extérieur, l’opérateur est exposé aux vapeurs produites par le mélange incompatible. Un masque était pourtant présent dans le couloir en cas d’accident chimique. Le chef d’équipe prend en charge l’opérateur et appelle les pompiers. Ces derniers s’occupent de l’opérateur et du conteneur, puis mettent en place un périmètre de sécurité autour de la rétention.

A la suite de l’incident, les actions suivantes sont mises en place :

• optimiser l’identification et l’emplacement des conteneurs dans le local pour minimiser les risques d’erreur ;
• sensibiliser le personnel au risque chimique, au risque du travail par habitude et à la conduite à tenir en cas de mélange incompatible (utilisation du masque…) ;
• écrire le mode opératoire associé à cette manipulation ;
• réfléchir sur une autre façon de vider le conteneur ;
• vérifier l’efficacité de l’extraction d’air du local.