Dans une usine de fabrication d’engrais, une fuite de 12 t d’ammoniac se produit à la suite de la modification d’une unité : une soupape standard est remplacée par une soupape pilotée. La défaillance du pilote de cet équipement provoque 2 ouvertures de la soupape à la suite d’une pression trop forte d’ammoniac ; 136 000 personnes seront exposées à des teneurs en ammoniac supérieures à 10 ppm jusqu’à 11 km de distance.