Une projection de diisocyanate d’hexaméthylène (HDI) se produit dans une usine chimique. L’atelier, arrêté depuis plusieurs jours, est en parti démonté pour permettre la réalisation des travaux courant de maintenance programmée par une entreprise extérieure. Au moment de l’accident, une intervention programmée pendant cette phase de travaux est en cours sur le logiciel de conduite de l’atelier. Cette mise à jour provoque l’ouverture des vannes à ouverture par manque d’air (OMA) de la boucle. Le chef de service a connaissance de la mise en repli des équipements provoquée par cette mise à jour du logiciel, mais n’identifie pas de risques pour son atelier et le personnel réalisant des travaux de maintenance en parallèle. En effet, tous les équipements ont été purgés et ne sont plus reliés au HDI, produit à risque dans l’installation. Toutefois, en amont d’une des vannes OMA se trouve un échangeur à l’intérieur duquel un résidu de HDI est présent. Lors de l’ouverture de la vanne OMA, le résidu s’écoule dans la tuyauterie jusqu’à la vanne située en aval et en cours de remontage par le sous-traitant. Le HDI se déverse sur cet opérateur et lui provoque des brûlures chimiques.

Après l’accident, l’exploitant modifie sa procédure de réalisation de travaux de l’atelier. Les interventions sur le système informatique n’ont plus lieu en même temps que des travaux physiques sur les installations. Il mène aussi une réflexion sur le contrôle des ouvertures automatiques des vannes pour vérifier les risques pouvant découler d’une ouverture non contrôlée de ces vannes.