Un après-midi, une fuite d’isobutane se produit lors de la manœuvre d’une vanne dans une raffinerie. Les opérateurs manipulant l’équipement détectent la fuite. Ils donnent l’alerte. L’unité est arrêtée. Le nuage de gaz se répand et explose au contact d’un poste à souder situé à 20 m de la fuite. 4 personnes sont brûlées dont une grièvement. Les pompiers du site stoppent le rejet. Ils éteignent l’incendie en 25 minutes. 900 kg d’isobutane ont été libérés.
Erreur lors d’un démontage
La fuite est survenue lorsqu‘un opérateur a tourné la tige de la vanne avec une clef. Afin de placer la vanne du circuit d’isobutane en position ouverte, l’opérateur avait actionné le volant de commande de celle-ci. Constatant son blocage, il a démonté le système de commande manuelle, comprenant le volant et un réducteur à engrenage. Au cours de cette opération, au lieu de retirer le système de son support, il a démonté l’ensemble. Pour ce faire, il a retiré les 4 boulons de fixation du support, qui se trouvaient également être les 4 boulons fixant le chapeau de la vanne sur son corps. Le gaz sous pression s’est échappé dès qu’il a par la suite manœuvré la tige.
Facteurs organisationnels et humains non pris en compte
L’analyse de l’accident pointe plusieurs défaillances dans la gestion des risques :
- le blocage de ce type de mécanisme de commande manuelle était récurent ;
- le démontage de ces mécanismes, pour actionner directement les tiges de vannes à l’aide d’une clef, était une pratique courante ;
- l’ergonomie de ces mécanismes, dont le support est fixé sur la partie sous pression de la vanne, prête à confusion ;
- l’opérateur n’était pas formé à cette tâche ;
- cette tâche ne faisait l’objet d’aucune procédure écrite.
Après l’accident, l’exploitant identifie 15 vannes équipées du même mécanisme de commande. Selon les configurations, elles sont soit remplacées soit modifiées afin de dissocier fixation du support de mécanisme et fixation du chapeau de la vanne. Un audit, au niveau du groupe, est déployé pour détecter d’autres fixations indues sur les enveloppes sous pression d’équipements.
