Sur un site chimique, un rejet violent de matières chaudes hors d’un réacteur a lieu au cours d’une opération unitaire de production d’orthophosphate d’aluminium (AOP). Ce produit est formé par réaction entre de l’acide phosphorique et de l’hydroxyde d’aluminium (ATH). 5 minutes après avoir introduit l’ATH dans le réacteur, l’opérateur entend un bruit dans le réacteur. Il s’en éloigne et une projection de 2 t de réactifs chauds se produit hors du réacteur.
L’accident est dû à l’emballement thermique du mélange réactionnel qui a généré une quantité de vapeur d’eau suffisante pour propulser le mélange hors du réacteur. L’exploitant explique cet emballement thermique par l’emploi d’ATH plus réactif, provenant d’un nouveau fournisseur, l’ancien ayant cessé de fournir ce produit.
L’exploitant avait mené des tests sur le nouveau produit avant d’autoriser son utilisation. Cependant, les tests portaient principalement sur la granulométrie du produit et ne comprenaient pas de mesures calorimétriques. Les opérateurs avaient déjà constaté cette augmentation de la réactivité du produit lors de l’utilisation de l’ATH dans un autre réacteur, pour la même réaction avec des concentrations de produits et de réactifs différentes. Ils avaient observé une température anormalement élevée lors du chargement du réacteur. Cette observation n’avait pas été reportée, ni suivie d’actions.
La réalisation de tests incomplets et l’absence de remontée d’informations n’ont pas permis d’adapter la procédure d’introduction du nouveau ATH dans le réacteur. De plus, l’exploitant n’a pas retrouvé d’analyse de risque de cette opération étant donné le rachat récent de l’usine.
Après cet accident, l’exploitant réalise l’analyse de risque du procédé et renforce les procédures d’exploitation. En particulier, les procédures des tests d’approbation des nouvelles matières premières sont complétées. De manière plus large, l’exploitant adapte la gestion des dérives sur le procédé ou sur les matières. Les opérateurs doivent effectuer une évaluation des conséquences de ces dérives sur les procédés et la consigner par écrit.
