Dans l’unité « dichloridone » d’une usine chimique, un mélange de chlorure de sulfuryle (SO2Cl2), d’acide chlorhydrique (HCl) et de dioxyde de soufre (SO2) s’échappent à 14h46 d’un réacteur 30 min après une coulée d’acétylpipéridone (APP), puis une explosion se produit peu après.

La dichloridone résulte d’une chloration en 2 temps de l’APP : stabilisation de température et amorçage de la réaction dans le réacteur émaillé A de 6 m³ au 2ème étage de l’installation, avec coulée gravitaire d’une quantité réduite de réactif (5 %) provenant du réacteur B (2 m³) implanté au 3ème étage, puis coulée régulière du réactif en fonction du dégagement gazeux. L’introduction du produit à chlorer se poursuit sans être détectée par l’opérateur qui n’a aucun moyen de contrôle à sa disposition. L’installation est répartie sur 2 niveaux et ne dispose d’aucun autre dispositif de régulation du débit ou de contrôle de la pression. La jauge et l’interrupteur actionnant la vanne pneumatique, situés à l’étage supérieur de l’installation, sont hors de portée de l’opérateur qui surveille la réaction. L’employé ne peut suivre la quantité de produit transféré qu’avec une jauge qu’il doit introduire périodiquement dans le réacteur B. L’introduction gravitaire trop rapide du réactif (au lieu des 5 % prévus) en fin d’amorçage de la réaction, due à l’ouverture simultanée d’une vanne pneumatique “tout-ou-rien” (point bas du réacteur B) et d’une vanne manuelle (entrée réacteur A) en série, provoque la formation d’une quantité importante de produits gazeux. Le réacteur monte brutalement en pression. Un disque d’éclatement et la verrerie surmontant le réacteur (col de cygne, ballon décanteur, tuyauterie de reflux…) se rompent. S’échappant de la cellule ouverte sur l’extérieur abritant le réacteur, le nuage acide et toxique formé franchit, par les côtés et par le haut, les rideaux d’eau établis dans le cadre du POI, puis dérive au-dessus de l’usine dans un rayon de 200 m et hors de l’établissement : 7 employés sont intoxiqués dont l’un plus gravement. L’impact sur l’environnement (végétation atteinte) et les dommages matériels (verrerie, traces de corrosion) sont limités.

Une mauvaise conception de l’unité associée à une erreur humaine ou à une mauvaise signalisation (F/O) de la vanne pneumatique, restée ouverte ou réouverte lors de la purge à l’azote, sont à l’origine de l’accident.

L’exploitant prend plusieurs mesures : introduction des réactifs via un ballon doseur spécifique visible des opérateurs, abandon ou renforcement des équipements en verre, installation d’un limiteur de débit, mise à disposition du personnel d’équipements de protection individuelle adaptés, amélioration du confinement de la cellule par rapport à l’atelier, actualisation du POI…