Du chlore envahit le local abritant l’unité de chloration d’une piscine municipale, diffuse hors de ce dernier par des grilles d’aération et est aspiré par 2 gaines reliées à la piscine. Un mécanicien referme la bouteille de Cl2, mais 14 adultes et 42 enfants sont intoxiqués ; 7 enfants sont plus gravement atteints (4 placés en réanimation et 3 en soins intensifs). Montés directement sur les bouteilles de Cl2, les chloromètres fonctionnent sous dépression. La fuite sur une canalisation peu après la mise en service d’une nouvelle bouteille de Cl2 fait suite à la rupture d’un raccord (SERTO) de tuyauterie reliant un débitmètre à l’inverseur automatique de bouteille. Cette partie du circuit est normalement en dépression, mais le chloromètre n’a pas joué son rôle de détendeur et a laissé monter la pression qui a rompu le raccord. Le venturi de l’injecteur placé sur la canalisation d’eau alimentant la piscine crée une dépression dans toute la canalisation de chlore dés que l’eau de recyclage circule. Cette dépression permet de soulever la membrane souple du chloromètre qui, en comprimant un ressort, entraîne à son tour une tige de commande ouvrant un clapet. Le Cl2 passe alors de la bouteille vers la canalisation du débitmètre. Dés que la pression du Cl2 dans la chambre au-dessus de la membrane atteint la pression atmosphérique, la membrane revient en appuis sur la base du chloromètre et la tige redescend sous l’action du ressort et le clapet se referme. Une expertise de l’organe déprimogène du chloromètre révèlera que la distance entre la butée d’appui et le clapet était trop importante à la suite du dévissage, pour une raison indéterminée, de la butée sur la tige filetée de commande du clapet d’alimentation en Cl2 sous pression. Une usure du joint torique du clapet anti-retour de l’injecteur, dû à un manque d’entretien, sera également observée. Le traitement de l’eau est modifié au profit d’une injection de Javel par pompe doseuse.