Dans un établissement pyrotechnique, une prise en feu se produit à 13h19 en fin de cycle de tamisage d’une composition à base de bore et de nitrate de potassium alors que l’opérateur pénètre dans la cellule de fabrication après arrêt du tamis et coupure de l’alimentation électrique de la cellule. Malgré le port de ses équipements de protection individuelle (sous-vêtements coton, combinaison de travail, gants cuir avec manchettes ignifugées, chaussures de sécurité dissipatrices), l’opérateur est gravement brûlé au visage, torse et bras ; 3 collègues proches le prennent en charge (couverture anti-feu puis douche de sécurité) avant son transfert par les pompiers dans un service pour grands brûlés de l’hôpital de Toulouse. L’opérateur décèdera quelques semaines plus tard.
La commission sécurité de l’exploitant effectue une analyse des matières, du matériel, des moyens de protection, du mode opératoire… Les matières premières et celles fabriquées s’avèrent conformes, l’opérateur était qualifié et formé spécifiquement à cette fabrication, la cellule de fabrication est en bon état. En revanche, les systèmes de fixation des tamis n’ont pas pu être entièrement retrouvés et les pièces métalliques (crochets et épingles), ainsi que les élastiques qui le composent sont en mauvais état. L’exploitant conclut à l’initiation de la composition par choc à la suite de la chute des tamis sur la composition. Pendant ou à la fin du cycle de tamisage, la rupture (ou le décrochage) de 2 dispositifs du système de fixation des 2 tamis a entraîné le basculement brutal de ces derniers qui ont heurté les 400 g de composition dans le réceptacle inférieur. La combustion de la composition a ensuite entraîné celle des 600 g de composition posés temporairement sur la table de la cellule.
L’exploitant interdit le stockage intermédiaire de matière active dans les loges à porte blindée, rajoute au mode opératoire le contrôle quotidien des fixations en incluant la conduite à tenir en cas de doute ou la nécessité d’en changer, met en place un dispositif de temporisation pour différer l’accès aux loges blindées et équipe chaque loge à porte blindée d’un système caméra vidéo/enregistreur.
