Dans une zone industrielle, des émanations d’ammoniac (NH3) incommodent 9 personnes circulant vers 14 h dans la halle d’un marché de gros en fruits et légumes. A 14h55, les secours externes arrivés sur place éloignent des lieux les victimes ; irritations oculaires et démangeaisons dont elles se plaignaient cessent rapidement.
L’inspection des IC, alertée par les services sanitaires le lendemain à 9h05, effectue une enquête 2 h plus tard dans une salaison en limite de propriété du marché et exploitant une installation de réfrigération mettant en oeuvre 900 kg d’NH3. L’accident résulte effectivement du dégazage d’une quantité indéterminée d’NH3 lors d’une purge mal contrôlée d’incondensables dans la salle des machines. Constatant une pression anormalement élevée dans le circuit haute pression (HP) de l’unité le jour de l’accident, l’exploitant en décide l’arrêt et la purge manuelle des incondensables. L’opération démarre à 14 h avec 2 techniciens ; l’un doté d’un masque à cartouche qui se positionne hors de la salle des machines au point de purge pourvu d’une vanne manuelle, le 2ème surveillant de cette salle l’évolution de la température au niveau du compresseur négatif. Le dégazage intempestif a lieu à la fin de cette purge d’une trentaine de minutes. Le nuage de gaz formé dérive ensuite en direction de la halle aux légumes limitrophe de la salle des machines, sans mesure particulière prise par l’exploitant, avant de se disperser rapidement dès que la purge est achevée.
L’enquête révèle que l’exploitant n’a pas suivi la procédure de « suivi régulier des incondensables et de leur purge » recommandée par l’installateur, les purges n’étant réalisées que lorsque l’installation de réfrigération fonctionne en mode dégradé. Ainsi 48 h avant l’accident, la pompe de NH3 sous le réservoir basse pression (BP) en disjonctant avait entraîné l’arrêt des compresseurs de la chambre froide négative et du surgélateur, ainsi que d’importants travaux de maintenance : purge manuelle d’huile, dépose et nettoyage d’un capteur, forçage de la vanne liquide pour rétablir les niveaux HP et BP. Un mauvais réglage par le prestataire de la pression “seuil bas” du circuit BP à 300 g sous la pression atmosphérique sera aussi constaté ultérieurement. Ces travaux et le réglage inadapté ont favorisé la formation des incondensables.
L’inspection des IC demande à l’exploitant un compte rendu des faits, une analyse des causes de l’accident et des mesures préventives. Le document, transmis fin novembre, prévoit le respect de la procédure de purge préconisée par l’installateur, le suivi régulier des incondensables et le remplacement du purgeur actuel fin décembre. Un contrôle complet de l’installation et de ces conditions de fonctionnement est programmé en présence du référent “risque industriel” de l’Inspection des IC locale.
