Dans une usine de transformation de matières uranifères, produisant également des produits fluorés, une fuite évaluée à 3 kg de fluor (F2) se produit sur l’un des 2 postes de remplissage de bouteilles d’un mélange de gaz constitué de fluor (10 et 20 %) et d’azote (N2) sous pression.

Vers 10h30, l’opérateur lance le conditionnement de 4 cadres simultanément, 2 sur le poste A et 2 sur le poste B. Les cadres ont déjà une pression interne de 50 bar et doivent atteindre 105 bar. Auparavant, il a préparé son installation (bon ratio F2/N2) en comprimant sur le poste C de secours qui est désormais à une pression de 70 bar. Vers 12 h, il arrête le remplissage simultané des 2 postes, la pression à l’intérieur des 4 cadres étant de l’ordre de 90 bar. Seul le remplissage du poste A est poursuivi. A 12h11, la pression des cadres du poste A est de 105 bar. Leur cycle de remplissage étant terminé, le basculement automatique a lieu, permettant le remplissage des cadres du poste B dont la pression est restée à 90 bar. L’opérateur débranche les cadres du poste A pour les remplacer et continuer le programme de production. A ce titre, il ouvre le portail qui confine l’installation de conditionnement. A 12h21, les cadres du poste B ont à leur tour atteint 105 bar. L’automatisme transfère alors le mélange F2/N2 comprimé sur le poste A. L’opérateur, n’a cependant pas eu le temps matériel de remplacer les cadres du poste A et le mélange F2/N2 est rejeté à l’extérieur à la pression de 10 bar par les lyres de conditionnement.

A 12h30, les équipes de sécurité internes arrêtent le compresseur, stoppant ainsi le rejet. Pris en charge par le service médical du site, 3 salariés légèrement incommodés peuvent regagner leur poste de travail quelques heures plus tard tout en restant par précaution sous suivi médical durant 24 h.

L’incident est dû à l’appréciation erronée de l’installation par l’opérateur qui a pris en compte une pression interne des cadres du poste B de 50 bar au lieu de 90 bar. Cette appréciation erronée découle elle-même du remplissage simultané des postes A et B, cette opération n’étant pas interdite par le système de conduite de l’installation. Cette dernière est mise à l’arrêt et l’étude HAZOP réalisée est réactualisée pour redéfinir les conditions d’exploitation en sécurité.