Dans un atelier de fabrication de cartouches d’explosif, un bain de fusion de paraffine est mis en route vers 12h en prévision d’une fabrication le lendemain. La machine est programmée (horloge) dans cette configuration pour s’éteindre à 16h et redémarrer le lendemain à 4h. La machine comporte deux bains : celui de fusion de la paraffine et celui de trempage des cartouches. Une sonde de régulation de température se trouve dans le 2ème bain ; elle déclenche l’arrêt du chauffage dans le premier bain lorsque la température atteint 99°C. Or, le deuxième bain ne contient pas de paraffine, la sonde ne mesure aucune température et celle-ci augmente. Vers 15h, les fabrications terminées, l’équipe nettoie l’atelier quand elle constate l’apparition de flammes dans le bain de trempage. Un opérateur éteint les flammes avec un extincteur à poudre, mais de la fumée continue de se dégager du bain. Appelé en renfort, le responsable sécurité découvre une cartouche partiellement déchirée au fond du bain (vide de paraffine), à l’origine du dégagement de fumée. L’extincteur est de nouveau utilisé pour arrêter des étincelles. La cartouche est récupérée, noyée et placée dans un sceau à déchets.

La chute de la cartouche dans le bain est due à des modifications successives de la machine (guidage des cartouche avec un « trou », par lequel la cartouche est tombée) ainsi qu’à des défauts de conception sur l’appareil, et notamment sur la régulation de la température de la paraffine.

L’exploitant modifiera le système de régulation (séparation des circuits de chauffage des deux bains et ajout d’une sonde de température dans le 1er bain asservie au thermostat), modifiera la machine pour empêcher toute chute de cartouche dans le bain ainsi que tout contact des cartouches avec le fond du bain en cas de chute et réparera le système de noyage automatique qui s’est avéré défaillant. Il rappelle également aux opérateurs les consignes de vérification du bain de paraffine.