Dans une usine d’élaboration et transformation de matières nucléaires, des opérations de reprise d’un ensemble de bouteilles anciennes contenant du fluor en vue de l’inertage de leur contenu et de la mise aux déchets des bouteilles sont en cours. Une fuite enflammée de fluor gazeux se produit sur le circuit de reprise du produit au niveau d’une vanne manuelle, brûlant à la main l’opérateur qui la manipulait. Un second opérateur intervenant avec un extincteur local pour éteindre la flamme, ressent des irritations à la gorge. Le service médical du travail les prend en charge ainsi que 10 agents présents au voisinage de l’installation et ayant probablement inhalé du fluor. L’exploitant évalue la quantité de fluor relâchée à l’atmosphère à 5 kg. La vanne et une partie de la tuyauterie sont détruites.

Ce type d’accident s’étant déjà produit sur le site, l’exploitant avance 2 hypothèses : un défaut d’inertage des tuyauteries et vannes de l’installation de reprise et / ou une trop grande vitesse du fluor gazeux susceptible de dépassiver localement le métal et de le percer provoquant une fuite enflammée. Il estime que cette 2ème possibilité est la plus plausible.

L’inspection des installations classées et l’inspection du travail se rendent sur place le 14/12 et constatent que le risque de fuite de fluor et les effets thermiques induits, pourtant bien connus de l’exploitant, ne sont pas suffisamment pris en compte : présence d’une vanne manuelle alors qu’une vanne pneumatique est recommandée, absence d’écran de protection entre les vannes et tuyauteries et les opérateurs, gants fournis aux opérateurs non ignifugés, appareils de protection des voies respiratoires non portés, absence de système canalisant et captant les éventuelles fuites accidentelles dont les conséquences potentielles maximales n’ont pas été évaluées, document indiquant les principes de manipulation pour une telle opération ne répondant pas aux critères de qualité. Il est donc demandé à l’exploitant d’interrompre les opérations de reprise pour inertage jusqu’à la remise des conclusions de son enquête sur les causes de l’incident et de corriger les défaillances observées, notamment en mettant en œuvre des systèmes d’action et de vision à distance et en installant un confinement dynamique sur l’ensemble du circuit de reprise pour reprendre les fuites de gaz toxique et les diriger vers un système de destruction adapté…