A 11h30, une fuite de chlore (Cl2) entraîne l’évacuation d’une ville sur 259 ha, dont 2 500 maisons (7 200 habitants) et plusieurs commerces. Une école élémentaire et un hôpital se confinent ; 5 résidents et 11 policiers sont incommodés.
La société reconditionne du Cl2 à partir de wagons-citerne dans des contenants plus petits. Le Cl2 évacué lors de ces opérations est neutralisé dans l’un des 2 laveurs remplis avec de la soude caustique (NaOH à 21 %) conduisant à la production d’eau de javel (NaOCl). Les laveurs sont des réservoirs de 15 m3 en plastique renforcés de fibres de verre. Ils fonctionnent alternativement, le 2° faisant office de sauvegarde lorsque le 1er est utilisé. Le Cl2 issu des reconditionnements est amené dans le laveur jusqu’à ce que la concentration en soude caustique atteigne 0,2 à 0,5 %, comme requis par les spécifications du client pour l’eau de Javel. Un lot d’eau de Javel est considéré comme terminé lorsqu’une analyse spécifique du laboratoire confirme que la javel produite est conforme aux spécifications. Le Cl2 est ensuite commuté manuellement vers l’unité en attente. Deux potentiomètres (mesure d’oxydo-réduction) dans la conduite d’aspiration de la pompe permettent de suivre la concentration de soude caustique dans le liquide d’épuration. Chaque appareil dispose de 2 alarmes pour aider les opérateurs à détecter l’épuisement de soude dans le laveur, mais aucun mesure de sécurité automatique n’existe sur détection des valeurs mesurées.
Le jour de l’accident, une citerne routière est en remplissage à partir d’un wagon via un système de tuyauterie de transfert. Durant le remplissage de la citerne, les vapeurs de Cl2 envoyées au laveur réagissent avec toute la soude présente, induisant une sur-chloration du laveur avec décomposition de la javel et émission de Cl2 durant 6 h. Celle-ci s’achève lorsque les employés ont ajouté de la soude dans le laveur pour arrêter la réaction de décomposition.
L’enquête du bureau pour la sécurité chimique (US CSB) montre que les procédures d’urgence étaient inadaptées au risque de sur-chloration du laveur (absence d’arrêt automatique…). Elle montre également que, contrairement à la procédure, la pratique sur le site était de maintenir l’apport en Cl2 durant l’analyse du laboratoire. En effet, l’opérateur avait acquitté la première alarme à 10h15, puis assurait d’autres tâches après avoir vérifié la valeur du potentiomètre ; il avait ensuite acquitté la 2ème alarme vers 11 h et était allé chercher un contenant pour réaliser l’échantillon à analyser… La direction n’avait pas de détecté cette déviation par rapport à la procédure.
Enfin, les difficultés d’organisation et de formation dans la police et les pompiers ont contribué à l’exposition d’officiers au gaz toxique. L’exploitant est incité à :
- ajouter des mesures de sécurité, telles que l’arrêt automatique du débit de Cl2 dans le laveur sur déclenchement de l’alarme d’oxydo-réduction et l’ajout automatique de soude en cas de sur-chloration ;
- augmenter la concentration finale en soude dans les laveurs jusqu’à 8 % pour fournir une marge de sécurité substantielle vis-à-vis du risque de sur-chloration. L’eau de javel commercialisable pourra être préparée à partir du mélange des laveurs dans l’unité de fabrication de javel en continu du site ;
- réviser les procédures d’exploitation et former les employés ;
- effectuer des exercices périodiques avec la police et les pompiers.
