Dans une usine chimique, 0,6 t de chlorure d’hydrogène (HCl) s’échappe durant 10 min des fours et évents de l’atelier de sulfate de potassium lors du nettoyage des circuits d’HCl. Un employé demeurant à proximité du site alerte le poste de garde de la présence d’un brouillard provenant de l’usine. La mise en service de l’arrosage d’urgence des lavantes stoppe les émissions. Une dérive de l’un des 2 dispositifs de mesure de pression de la sortie de gaz des fours (sans lien direct avec l’intervention), entraînant la fermeture de la vanne de régulation du circuit de tirage des gaz, est à l’origine de l’incident : les gaz n’étant plus tirés se sont échappés des fours. L’absence d’alarme sur ce paramètre de conduite a retardé l’intervention du personnel et l’absence d’inter-comparaison entre les 2 mesures de pression a rendu impossible la détection de la dérive du capteur. Pour diminuer la probabilité d’un nouvel incident, une alarme de détection d’écart entre les 2 mesures de pression est installée et une procédure identifiant les interventions délicates obligeant notamment la présence d’encadrement est rédigée. Le personnel est sensibilisé sur les délais d’intervention.