Une explosion se produit lors de travaux de maintenance dans une usine de fabrication d’explosifs. Une nouvelle conduite d’eau d’une installation frigorifique doit être installée dans une salle des machines. Les travaux sont préparés par un ouvrier dans l’atelier de maintenance. A 11h28, un autre employé, dont le bureau est dans le même bâtiment, aperçoit un éclat ; il quitte alors son bureau et remarque une vitre cassée dans l’atelier. Il pénètre dans celui-ci et découvre l’ouvrier allongé sur le dos et grièvement blessé à la tête et aux bras. Il prévient le service de garde et sa hiérarchie. Un morceau de conduite de 80 cm de long (DN 40), avec 2 brides (à chaque extrémité) et une dérivation avec une pièce de DN 15 par ailleurs complètement détruite est retrouvé aux pieds de la victime. Les services de secours, arrivés sur place, confirment le décès de la victime, dont le crâne a été transpercé par un éclat.

Des traces de pentrite dans la canalisation que l’ouvrier découpait au chalumeau sont à l’origine de l’explosion. La canalisation n’avait pas été inertée par brûlage comme prévu dans la consigne.

Les dommages matériels aux fenêtres et aux machines s’élèvent à 5 000 euros.

L’exploitant modifie les instructions de travail, crée un stockage “de quarantaine”, instaure un plan de suivi depuis le démontage jusqu’à l’élimination des déchets avec des procès-verbaux de transfert et règles de stockage plus claires, installe un conteneur de ferraille séparé pour les parties de métal brûlées (inertées), améliore les contrôles, sensibilise le personnel et instaure un plan de nettoyage (au niveau de la production) qui spécifie par qui, comment et quand de telles opérations sont menées.