Pollution
Humain
Environnement
Economique

Une explosion se produit vers 22h30 à la suite de l’inflammation de vapeurs de chlorure de vinyle monomère (CVM) dans une unité de fabrication de PVC. Cinq employés sont tués et 3 autres sont gravement atteints. L’accident se produit alors qu’un opérateur commence à vider un réacteur en cours de polymérisation, chauffé et sous pression. L’opérateur nettoyant un réacteur identique voisin, a ouvert par erreur la vanne de fond du réacteur en fonctionnement, relarguant son contenu hautement inflammable. Les 2 opérateurs travaillant avec le chef de quart, tentant d’arrêter le relargage, ne quittent pas tout de suite l’atelier et sont tués lors de l’explosion.

L’ouverture de cette vanne alors que le réacteur était en fonctionnement nécessitait le contournement d’un dispositif de verrouillage. Les mesures de protection pour éviter cette action étaient insuffisantes compte tenu du risque élevé associé à l’ouverture du réacteur. Les procédures d’évacuation d’urgence de l’installation étaient ambiguës et le personnel n’avait pas effectué d’exercice d’urgence à grande échelle depuis plus de 10 ans.

L’enquête permet d’identifier les causes suivantes :

1) L’exploitant n’a pas pris en compte de manière satisfaisante le potentiel d’erreur humaine :

  • les recommandations de l’analyse des risques liée aux procédés de 1992 n’ont pas été mises en œuvre. Elles préconisaient de changer le by-pass de verrouillage de la soupape de fond du réacteur pour réduire les risques de mauvaise utilisation ;
  • dans l’analyse de risques de 1999, l’exploitant avait identifié les conséquences graves en cas d’ouverture de la vanne de fond sur un réacteur en exploitation, mais avait accepté le verrouillage, contrôlé par des procédures et la formation des opérateurs, à titre des mesures de sauvegarde appropriées ;
  • après un accident similaire survenu en 2003 dans une autre usine, l’exploitant n’a pas considéré qu’un tel accident puisse se produire dans son installation et n’a pas pris les mesures nécessaires pour l’éviter. Par ailleurs, après un autre accident similaire survenu dans l’usine en février 2004, la direction du site n’a pas mis en œuvre les mesures correctives identifiées lors de l’enquête.

2) L’exploitant s’est appuyé sur une procédure écrite pour contrôler un danger potentiellement catastrophique.

L’enquête permet également de faire les constatations suivantes :

  • aucun guide n’existait concernant l’adéquation des mesures de protection aux risques identifiés ;
  • l’exploitant n’avait pas de procédure écrite concernant le verrouillage de la soupape de fond du réacteur dans ses installations de production de PVC ;
  • l’exploitant n’a pas tiré leçon des éléments communs à plusieurs accidents graves dans ses installations de PVC ;
  • les employés n’étaient pas préparés à un relargage important de CVM.