Dans une unité de production d’ammoniac (NH3), une fuite d’NH3 liquéfié se produit sur une colonne utilisée pour éliminer les gaz résiduels incondensables (argon, méthane…) dissous dans l’NH3. L’opérateur en salle de contrôle est incommodé par l’odeur mais peut donner l’alerte. Une vanne manuelle est fermée et un rideau d’eau est mis en place autour de la flaque de NH3 pour limiter la propagation du nuage d’aérosol. Aucune autre conséquence n’est relevée. L’accident fait suite à une défaillance électrique : l’information erronée d’arrêt du compresseur d’ammoniac a provoqué la fermeture de la vanne d’extraction d’NH3 liquide sur la colonne. Celle-ci s’est donc remplie et le système de régulation local d’évacuation des gaz incondensables a laissé échapper l’NH3 liquide. L’installation est modifiée pour en améliorer la sécurité : remplacement du système de régulation local du niveau de la colonne par un dispositif centralisé avec alarme permettant un diagnostic plus rapide, remplacement du système d’information sur la marche du compresseur par un automatisme de sécurité indépendant de l’automate de conduite, amélioration du confinement de la salle de contrôle…