Une réaction chimique s’emballe dans une usine pharmaceutique en raison du chauffage excessif d’un mélange de 1 500 l de cyclohexane / méthylcyclohexane, 192 kg de N-bromosuccinimide et 8 kg d’azoisobutyronitrile (AZBN). Le disque de sécurité du réacteur se rompt et 400 l du mélange réactionnel d’un pH de 2 dû à la présence d’acide bromhydrique (HBr) et contenant 0,2 % de N-bromosuccinimide sont rejetés à l’atmosphère. Selon le mode opératoire qui prévoit un maintien en température du mélange compris entre 15 et 20 °C, l’opérateur chauffe le réacteur avec de la vapeur à 0,5 bar, puis intervient sur un autre appareil. La température du mélange atteint 56 °C 10 min plus tard, l’opérateur stoppe alors le chauffage et l’agitation du réacteur ; le seuil haut de pression (0,35 bar) dépassé, le disque de sécurité se rompt à 0,5 bar peu après ; la température est alors de 70 °C. Le chef d’atelier qui note une élévation de la température du réacteur à 84 °C 2 min plus tard, percute aussitôt l’arrêt d’urgence. Le POI est déclenché. Un nuage d’aérosol de poudre blanche (succinimide) et de solvant dérive vers les limites du site, mais se dissipe en moins de 5 min. Aucun impact sur les riverains n’est observé, seuls les employés travaillant sur l’unité accidentée se plaignent d’irritations oculaires dues au bromocyclohexane formé. L’accident a pour origine l’absence de régulation de température et d’alarme sur les capteurs existants, ainsi qu’une rédaction imprécise du mode opératoire. L’arrêt de l’agitation a été un facteur aggravant en limitant les possibilités de transferts thermiques. Le réacteur ancien et non dédié à cette réaction disposait de barrières de sécurité inadaptées : seuil ultime de température fixé à 150 °C, absence de régulateur de température et de seuils alarme pression / température… Les risques étudiés avaient été centrés sur la manipulation de l’AZBN au détriment des dérives réactionnelles qui n’avaient pas fait l’objet de réflexions suffisantes. Des actions correctives sont mises en place : réacteur dédié à cette seule fabrication, révisions et tests des seuils ultimes en température et pression, des revues de sécurité, ainsi que du mode opératoire pour lever toute ambiguïté, habilitation du personnel vis à vis des risques, vérification sur tous les procédés des cohérences entre seuils ultimes et paramètres réactionnels.