Dans un bloc stérile d’une usine pharmaceutique, un opérateur perd connaissance lors de la validation d’une phase de nettoyage sur un réacteur. Ce technicien de 32 ans, affecté au bloc stérile depuis 7 ans, pénètre dans le réacteur servant à la synthèse d’antibiotiques et de corticostéroïdes, sans consigner le matériel (inactivation électrique et mécanique des pièces mobiles et contrôle d’atmosphère respirable et non explosible). Il perd connaissance par anoxie due à l’inertage à l’azote et après inhalation des vapeurs de solvants présentes dans le réacteur. L’employé très gravement atteint est hospitalisé (coma thérapeutique) mais décède 19 j plus tard. L’exploitant rappelle les règles de pénétration en espace confiné sur l’ensemble de ses sites ainsi que l’existence des outils du système de management EHS visant à identifier les écarts. La police et l’inspection du travail effectuent une enquête.