Un feu se déclare sur un iso-conteneur contenant 17 t de sodium dans des installations de chargement / déchargement d’une usine chimique. Le sodium métallique est transporté comme solide dans ce conteneur. Il est fondu par un système de chauffage / circulation d’huile à 120 °C pour permettre l’enlèvement. L’opérateur a ouvert la soupape et a tenté de libérer le blocage dans la conduite de décharge provoquant l’éjection sous pression de 4 t de sodium fondu. La pression interne n’est pas connue, mais le réservoir est muni d’une couverture d’azote de 15 psi; Cette pression aurait été augmenté par le chauffage et l’expansion du sodium.

Une opération inhabituelle a été effectuée par 3 équipes. Le superviseur de l’équipe du jour n’ayant pas réussi à connecter au système de chauffage du réservoir pendant plusieurs heures, il l’a laissé non connecté pour l’équipe de nuit. Le personnel de nuit l’a connecté et a procédé au chauffage, mais n’a pas connecté la ligne de déchargement sous couverture d’azote. Cependant, ils ont omis de dépressuriser le réservoir comme prévu lorsque le chauffage est mis en route. Lorsqu’ils ont quitté leur poste de travail, ils ont laissé un message verbal au superviseur de l’équipe de jour pour que le réservoir soit dépressuriser. Ce message n’a pas été transmis ou ignoré. Le superviseur de jour a essayé d’effacer la vanne bloquée par l’insertion d’une tige chauffée à travers l’orifice de soupape pour chauffer la croûte solidifiée de sodium. Le réservoir, sous pression, a éclaté lorsque le blocage a été dégagé.

Les pompiers couvrent le contenu déversé avec du sel pour éviter la propagation du sinistre. L’incendie est éteint après 3 h d’intervention. La quantité perdue est estimée entre 1 et 4 t. L’installation et le réservoir sont endommagés. Pour éviter l’exposition aux produits de combustion, plus de 250 personnes hors site sont confinées pendant plus de 2 h. Des annonces à la radio et des informations fournies à l’autorité locale sont mises en place.

Le superviseur était conscient des risques, mais il a décidé de ne pas suivre la procédure.

Des lacunes ont été identifiées dans le système de gestion en ce qui concerne :

• l’utilisation de procédures d’exploitation standard ;
• la compétence de la supervision ;
• la communication entre les équipes de travail ;
• la vulnérabilité du système à une erreur humaine.