Une fuite d’eau glycolée surpressée et surchauffée a lieu sur un site chimique après rupture d’un joint sur une conduite. Un opérateur note à 2 h une baisse de température du caloporteur (150 °C) empêchant de poursuivre des opérations de séchage sous vide. L’astreinte diagnostique une perte de communication entre l’automate des utilités et le système de conduite (SNCC) de l’atelier. Un spécialiste du Système de Contrôle Industriel (SCI) confirme la défaillance d’une carte sur l’automate utilités dont le remplacement est reporté au lendemain matin. Le spécialiste parti et croyant bien faire, le technicien d’astreinte décide de relancer l’ensemble. Il court-circuite toutes les sécurités concernant le fluide chaud scrutées par le superviseur et reprend en manuel les régulations correspondantes. Appelé par un autre atelier 1 h plus tard, il s’absente 30 mn. A son retour, le fluide chaud dépasse 180 °C et un bruit semblable à une détonation retentit dans l’atelier. Après rupture du joint, l’eau glycolée s’est vaporisée dans l’atelier qui est arrêté aussitôt. Seul une perte de production est à déplorer. Un groupe de travail préconise plusieurs mesures correctrices : modification des accès aux différents niveaux du système, réduction de nombre de personnes habilitées à intervenir dans le programme et hiérarchisation des accès, formation des intervenants suivant autorisation d’accès, mise en place de sécurités câblées, fiabilisation du système de décision la nuit ou hors heures normales.