Dans un atelier pyrotechnique, du propergol butalane prend feu sur une table de nettoyage lors de la séparation d’un poinçon/rehausse d’avec son noyau. Le feu se propage à 3 sous-ensembles, soit 1,5 kg. Les 2 ouvriers à proximité ne sont pas blessés. Le tapis de protection de la table est détérioré, 2 poinçons/rehausses sont rebutés et 2 noyaux sont à re-téflonner. L’exploitant lance une analyse par arbre des causes. Dans l’attente, il sensibilise les opérateurs en leur faisant “visiter” le poste de travail endommagé sur l’importance de la propreté des postes de travail et la séparation des masses de propergol sur les tables de nettoyage.