Un incident survient à la suite d’une mauvaise mise en place d’un conteneur lors de sa manutention : 100 kg de poudre d’oxyde d’uranium se déversent sur le sol d’un atelier. La mise en place correcte de ce conteneur est normalement contrôlée à la fois par un automatisme et par un opérateur. Or ils se trouvent tous deux défaillants : e détecteur de position qui participe à l’automatisme donne une information erronée, l’opérateur contrôle mal l’état du conteneur. La poudre se déverse et se répand à côté du conteneur. L’Autorité de sûreté nucléaire procède à une enquête lors d’une inspection. Elle constate l’absence de contrôle et d’entretien périodiques du détecteur défectueux alors que ces opérations sont pratiquées sur des installations similaires de construction plus récente. L’absence de conséquence sur le personnel et l’environnement conduit l’industriel à proposer un classement au niveau 0 de l’échelle INES. Du fait du cumul d’erreurs qui y ont concouru, et en particulier l’absence de prise en compte de l’analyse de sûreté faite sur des installations similaires, il a été décidé de reclasser cet incident au niveau 1 de l’échelle INES. En outre, l’Autorité de sûreté nucléaire impose la mise à niveau de l’équipement sur le standard des installations les plus récentes et un contrôle périodique du bon fonctionnement de ses dispositifs de sécurité.