Vers 18h30, une explosion de réacteur suivie d’un incendie blesse 4 personnes dans une usine de fabication de détergents. Le produit chimique (alkyl benzène) est fabriqué par mélange de chlorure d’aluminium en poudre (catalyseur) avec des hydrocarbures liquides, des hydrocarbures chlorés, et du benzène.

Trois mois plus tôt, le procédé est modifié : le chlorure d’aluminium est remplacé par de l’aluminium en poudre, qui forme le chlorure d’aluminium nécessaire à la réaction par combinaison avec du chlorure d’hydrogène.

Peu de temps après le changement de procédé, des résidus boueux de catalyseur ont commencé à s’accumuler dans le réacteur.

Lors d’un arrêt pour maintenance, les opérateurs ne parviennent pas à vider le liquide restant dans le réacteur, la boue ayant colmaté la buse de sortie en fond de réacteur. Plusieurs tentatives infructueuses sont menées en vain pour nettoyer la buse (par injection d’azote à haute pression, rinçage avec de l’huile…). Un échantillon de la boue restante est alors extrait et confié à un chimiste en vue d’obtenir des conseils sur la dissolution de la boue restante. Bien que les tests montrent une réaction exothermique entre la boue et l’eau produisant un gaz blanc (acide chlorhydrique), le chimiste et un ingénieur conseillent de dégager la boue avec de l’eau, dans un rapport de 1:8 afin d’absorber la chaleur produite. Ils supervisent l’ajout d’eau, contrôlent la température puis rentrent chez eux en fin de journée.

En raison d’une mauvaise communication entre le chef du procédé et celui de l’équipe de jour, puis entre les chefs d’équipes de jour et de nuit, le chef de quart de nuit charge un opérateur d’ajouter de la vapeur en continu dans le réacteur (au lieu d’une injection courte). La cuve du réacteur explose quelques minutes après le début de l’injection de vapeur. Deux employés et un sous-traitant, pourtant protégés par des vêtements résistants au feu, sont brûlés au 1er et 2nd degrés ; un autre sous-traitant tombe se blesse au dos dans sa chute. Les dommages matériels sont estimés à 12 millions d’euros.

L’enquête menée par le bureau pour la sécurité chimique (US CSB) souligne l’importance de la gestion systématique des modifications. Une étude de la modification du procédé aurait pu montrer que la densité plus élevée du nouveau catalyseur pouvait surcharger la capacité de mélange de l’agitateur et ainsi entraîner l’accumulation d’aluminium dans le fond du réacteur. Le plan mis au point par le chimiste et l’ingénieur pour dissoudre les boues était faisable mais comportait des risques qui exigeaient une exécution précise, donc une procédure dédiée. En outre, le dispositif de détection de température, situé dans une tuyauterie entre le réacteur et un autre ne permettait pas d’indiquer avec précision la température du procédé. Le chimiste et l’ingénieur se sont appuyés sur des indications trompeuses quand ils ont noté la stabilisation de la température du réacteur avant de quitter les lieux. Enfin, l’absence d’instructions écrites a augmenté la probabilité d’une mauvaise communication entre les deux chefs d’équipe, qui a conduit à l’application dangereuse de vapeur dans la cuve du réacteur.