Une réaction exothermique diéthanolamine/chlorure de thionyle en phase solvant, démarrée 16 h plus tôt, donne un chlorhydrate et un effluent gazeux neutralisé dans un laveur après passage dans une colonne en verre. Après un sifflement, celle-ci éclate à 9 h. Un nuage toxique (HCl/SO2) gagne une rue longeant le site qui est évacué. Le POI est déclenché ; 13 personnes intoxiquées sont hospitalisées 15 min plus tard. L’unité est automatisée depuis 1 an. L’asservissement coulée réactif/agitation prévu à l’origine n’existe pas. Un des 4 opérateurs polyvalents acquitte une alarme (agitation) en début de réaction. L’agitateur reste à l’arrêt. L’accident a lieu lors du démarrage manuel de l’agitation après un dépannage électrique dans l’atelier.