Une fuite de chlore a lieu lors du dégazage d’un vaporisateur durant un arrêt de production en fin de campagne sur un site chimique. Le réservoir de Cl2 en service est isolé par 2 vannes en série (20 sortie Cl2 liquide réservoir et 38 canalisation commune aux 3 réservoirs) pilotées à distance et le vaporisateur est relié à la tour d’abattage par une canalisation fermée par une vanne manuelle (37). L’opération débute à 8 h. L’opérateur ne donne l’alarme qu’à 12h45 après avoir détecté du Cl2 dans le dépôt confiné de 1 800 m³ ; son réseau d’alarme automatique se déclenchera à 13 h (2 ppm de Cl2). Après fermeture de 3 vannes 20, 37 et 39 (vanne de sécurité verrouillée ouverte) 10 min plus tard, la quantité de Cl2 alimentant la colonne diminue fortement et l’aspiration est plus efficace. Cependant, en l’absence de soude neutralisation, 15 kg de Cl2 (5 kg dans le dépôt + 10 kg dans les tuyauteries, vaporisateur et station d’abattage) sont rejetés en 5 min à partir de 13h15 par la cheminée de la tour d’abattage assurant la sécurité du dépôt. L’accident est dû à une cascade de défaillances : procédure inadaptée (dégazage courant effectué sur un appareil dédié à la sécurité), défauts de conception (vanne 38 à siège non étanche, pas de clapets anti-retours et d’équipements de contrôle du pH de la soude dans la tour et du Cl2 en sortie de cheminée, soude ne pouvant être renouvelée sans arrêter la tour…) et erreurs humaines (vanne 20 alimentant en Cl2 le vaporisateur restée ouverte lors du dégazage du vaporisateur, durée de l’opération largement dépassé sans inquiétude de la part de l’opérateur). La tour d’abattage conçue pour neutraliser 1 500 kg de Cl2 a été saturée, un moussage de la solution diminue l’efficacité de l’aspiration en sortie colonne et le Cl2 gazeux venant du vaporisateur est refoulé vers le local de stockage. Des mesures sont prises : vanne défaillante (38) remplacée, dégazage des appareils réalisé en conditions normales sur l’un des réacteurs de chloration et colonne d’abattage gardée en sécurité, condamnation immédiate de la vanne 37 qui sera ultérieurement dotée d’un dispositif empêchant sa manoeuvre si les 4 vannes 20 (14 et 26 pour les 2 autres réservoirs) et 38 ne sont pas fermées, remplacement progressif des vannes à siège plat par des vannes à cisaillement, révision des procédures (mise en place d’une check list des opérations, organisation d’urgence), sensibilisation des opérateurs, encadrement et astreinte encadrement.

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