Dans une usine de chimie fine, une fuite de toluène s’enflamme sur un bac de réception des solvants (300 l) associé à une essoreuse (3 000 l) alors que l’installation est en phase de nettoyage avec du toluène. Le solvant (dont la température est proche de la température ambiante) contenu dans le bac de réception et les canalisations (garde hydraulique compris), fuit au niveau du joint du couvercle et s’enflamme. Le flash ouvre les portes du local. Le POI est déclenché. Une dizaine d’employés légèrement brûlés sont évacués, la personne la plus atteinte (3 jours d’arrêt) étant à proximité du bac de réception au moment des faits. L’accident se produit lors de la 1ère fabrication. Le non démarrage de la pompe de vidange du bac à la suite d’un défaut électrique dans un bornier (cosse mal serrée) a conduit au surremplissage du réservoir dont la tenue à la pression hydrostatique était insuffisante (couvercle non étanche). L’unité vient d’être réceptionnée et présente plusieurs défauts de conception : bac de réception dépourvu de rétention et sous-dimensionné par rapport au volume de la centrifugeuse impliquant de nombreux démarrage de pompe, alarme de niveau non redondante, plastique peu adapté pour les bacs et tuyauteries aux caractéristiques diélectriques du toluène, réservoir en matière plastique fragile, couvercle mal fixé…. Lors d’une visite, l’inspection des installations classées constate des anomalies dans la conduite de l’unité : rédaction par l’opérateur d’un cahier journal du type (heure – action) pré-rempli jusqu’à 10 h alors que l’accident survient à 8 h, présence de 7 boulons au lieu des 8 prévus pour fixer le couvercle du bac de réception, le 8ème boulon étant remplacé par un serre-joint ; seuls 4 boulons étaient indiqués sur les plans initiaux. Des mesures sont prises : changement de certaines portions de conduites, tenue en pression et instrumentation des pots de vidange des essoreuses, amélioration de la détection d’atmosphère explosive, prévention des débordements lors des livraisons automatisées de solvants via le parc à citerne, by-pass de la vanne mobile de sécurité sur l’alimentation des réacteurs. L’accident illustre un dysfonctionnement organisationnel avec des défauts de conception d’une installation liés à une analyse insuffisante des risques, une gestion inadaptée des modifications…

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